| El
Sistema TeleCLAIM de Dp/Rx |
Sistema de control y
procesamiento de recetas por Internet,
Esta información esta dirigida a los ejecutivos de administración.
Proporciona una perspectiva del Sistema de Internet TeleCLAIM con
propósitos introductorios y evaluativos.
Este documento fue preparado para diversas monedas nacionales. Tiene
valores en dólares americanos ($) como una medida comparativa de
costos. Es necesario traducir estos valores a las denominaciones
locales de moneda. Se debe notar también que los presupuestos de
medicamentos se basaron en los precios de EE.UU. que son, en
general, distintos para medicamentos comparables de marca.
| LA
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS DE BENEFICIOS
FARMACËUTICOS |
El Sistema TeleCLAIM está diseñado para la administración
y optimización de programas de beneficios farmacéuticos, para su
uso por organizaciones del siguientes tipo:
-
Compañías de seguros (HMOs, PPOs, MSOs,
etc.)
-
PBMs – Empresas de Administración de
Beneficios Farmacéuticos
-
Cadenas o Agrupaciones de Farmacias
-
Compañías auto aseguradas
-
Agencias Gubernamentales al cuidado de la
salud
El Sistema se instaló originalmente en 1987. Ha evolucionado
cada año desde entonces y ahora es inclusive activo en Internet.
Esto es un resultado de la respuesta de Dp/Rx al proceso de adaptación
desarrollado en los últimos diez años con treinta y cinco usuarios
para el manejo de funciones especiales e innovadoras.
Consecuentemente una variedad muy grande de las funciones
controlando el gasto de medicamentos son ahora una parte de este
experimentado sistema.
| Sistema
TeleCLAIM - El Centro de Control Farmacéutico |
TeleCLAIM conecta
simultáneamente, por tecnología de teleproceso o Internet a cada
Farmacia en una red con centenares de miles de asegurados ya sea
individualmente o como compañías en grupo. Cada Farmacéutico
puede esperar una respuesta del Sistema dentro de unos pocos
segundos después de mandar los datos de recetas por Internet o
trasmitir al Centro.
El "Control
Central", o el procesador de TeleCLAIM, determina la
autenticidad y la conveniencia de la prescripción presentada por la
Farmacia. Retorna una aprobación para suministrar los medicamentos
prescriptos o el rechazo en segundos.
TeleCLAIM determina si una receta
presentada se conforma con la plantilla del plan de asistencia y
aprueba o rechaza el pedido. Con la aprobación, la Farmacia de la
entidad patrocinadora se informa del monto del pago designado por el
contrato con el patrocinador. La cantidad que debe pagar el cliente,
llamado "copago" es suministrado también.
Cuándo una receta se
rechaza, el sistema muestra la razón de rechazo. Tanto en la
aprobación como en el rechazo, se incluyen los mensajes de la base
de datos de DUR. DUR proporciona los avisos de incumplimiento con
las normas clínicos de su conveniencia. Puede dar también una
alarma, con nivel de advertencia,
indicando una contraindicación entre los medicamentos y otras
prescripciones tomadas por el paciente. Esta alarma salva vidas
previniendo las interacciones de medicamentos que provienen de
distintos médicos. Esto es muy común en caso de hospitalizaciones
y tratamiento de pacientes geriátricos.
El Sistema necesita
muy poca atención del personal operativo. Opera automáticamente
las 24 horas del día y los 7 días de la semana sin parar. Acepta
las presentaciones en cualquier momento sin intervención manual.
La única interacción manual con
el sistema ocurre con los operadores del "Centro de Ayuda".
Ellos están equipados para atender el teléfono o los mails y toman
las consultas de Farmacéuticos, pacientes y médicos. Estas
llamadas pueden ser consultas acerca de precios de medicamentos,
acerca de las sustituciones, o sobre los motivos de un rechazo.
Cada uno de estos Centros están
conectados a los procesadores centrales por un LAN (Red Local de
Área) de la plataforma. Las personas que llaman pueden preguntar
acerca de prescripciones recientes y la historia del uso por un
asociado. A veces los operadores hacen los cambios en línea para
permitir la dispensación de una prescripción que se ha rechazado.
Ellos pueden también aceptar un miembro nuevo mientras está en la
Farmacia. Este es un servicio muy importante para el cliente.
La actualización de
los archivos de habilitados es realizada comúnmente en horas
tempranas de la mañana por cinta o CD-ROM. Estos datos de
actualización se preparan previamente fuera de línea por el
personal de oficina o por el personal del cliente.
El Sistema puede
suministrar información para la indagación de la historia de
medicación del paciente por Farmacéuticos o médicos remotos para
resolver asuntos que
requieren análisis y revisión individual. Esto se realiza automáticamente
con salvaguardias de seguridad y sin control o intervención de la
Central. Tales indagaciones se pueden hacer en cualquier momento.
El control revisa
también pautas administrativas proporcionando informes financieros
y analíticos para clientes y médicos.
El Farmacéutico del Centro de Control
está preparado para actuar recíprocamente con la administración
avisando y aconsejando con respecto a problemas del paciente y su
tratamiento.
Los Farmacéuticos
autorizan también la aprobación para anular los rechazos cuando es
apropiado, y aconsejan a los médicos acerca de los medicamentos
preferidos para distribuir, manejan la elaboración de los planes
que ofrece el Beneficio y realizan el análisis de resultados de
Plan.
|
Características
importantes del Sistema TeleCLAIM
|
Una característica básica
del sistema es su software fuera de línea llamado "PlanBuilder".
Proporciona un repertorio muy grande de fórmulas para crear y
manejar cualquier número de planes de beneficio de medicamentos
habituales para acomodarlos a las necesidades especiales de un grupo
de clientes. PlanBuilder proporciona una plantilla del plan. Se
introduce en tiempo real procesándolo con una fecha dada de
activación. La adaptación del
Plan ofrece la ventaja de analizar la economía o los planes
del beneficio destinados a
grupos o individuos. Partes de los componentes del plan del
beneficio que se pueden adoptar con "PlanBuilder" son –
-
Los medicamentos valorando los métodos que
permiten hasta cuatro opciones en tabla,
-
Listas
de medicamentos para incluir o excluir en las patologías
específicas,
-
las opciones de cálculo del reembolso a la
Farmacia,
-
distribución de honorarios de estímulo,
-
varios métodos para influir en el usuario
a la conformidad de la terapia del médico,
-
los estímulos de la selección de
medicamentos del costo más bajo o genérico,
-
La contención de la utilización del
usuario por deducibles y máximos.
Otras características técnicas importantes
del Sistema TeleCLAIM son –
-
La tecnología de teleproceso o de
Internet
-
La conversión a PCs sin grandes mainframes
para transacciones ilimitadas
-
Las conversiones del idioma – por ejemplo
la versión española en Chile
-
La biblioteca informativa Financiera y
Administrativa
-
Diagnóstico Remoto y sistema de apoyo
-
Programas comprensivos del Equipo de Ayuda
para atender a farmacéuticos y médicos
-
Software común (IBM, Microsoft, etc.) como
sistema operativo y de utilitarios
-
Usar un protocolo uniforme de teleproceso
para conectar Farmacias
| El
Sistema TeleCLAIM para Compañías Pequeñas y Grandes. |
Una característica
importante del Sistema TeleCLAIM es su habilidad para acomodar
múltiples entidades de la compañía. Esto habilita el uso de
sistema por PBMs porque necesitan la posibilidad de procesar a
muchos clientes y entidades diferentes sin mezclar los datos.
Además, da la seguridad de protección donde a cada cliente se le
permite el acceso directo de consulta por Internet para inspeccionar
y modificar sus propios archivos de datos.
Los Contadores de cualquier empresa estarán satisfechos de
que la arquitectura de software puede satisfacer sus estándares de
contabilidad. El Sistema TeleCLAIM proporciona cuatro niveles de
estructura de organización: las designaciones son La Empresa, la
Cuenta, el Grupo y el Socio pero se pueden reagrupar (por ejemplo:
la División, el Departamento, el Grupo y el Individuo).
Las compañías que poseen sus propias farmacias tienen la
información productiva para procesar los resultados en línea. Los
datos de uso son útiles para el análisis por paciente, el control
del inventario y la contabilidad. Los archivos de la historia de
recetas usando el programa DUR Retrospectivo son valiosos para la
que la Auditoría Médica pueda mejorar el análisis de terapia y
resultados.
Esta flexibilidad del sistema lo hace extremadamente fácil
de emplear para un Administrador o Farmacéutico a fin de satisfacer
las normas determinadas por la administración a pesar de realizar
cambios rápidos y complejos.
Dp/Rx facilita la instalación de su software por un método
muy sencillo de contratación. El sistema se puede licenciar, puede
ser arrendado, o puede ser comprado, de acuerdo a las necesidades.
El costo será más bajo comparado con cualquier otra alternativa.
Lo que es más importante, los costos acumulados netos serán una
fracción de otros sistemas alternativos, como se los quiera
comparar: mes por mes, año por año o para cualquier otro período
de tiempo.
Las necesidades de hardware son también sorprender económicas
debido a los adelantos extraordinarios en la tecnología. Basándose
en los volúmenes de transacción Servidor/Cliente y sistemas LAN se
pueden emplear para grupos muy grandes de miembros. El hardware se
puede arrendar o tomar también por leasing.
TeleCLAIM usa el idioma COBOL, el más popular del mundo de
la computación y sistemas IBM compatibles. Todos los procesadores
de empresa tienen compiladores de COBOL para habilitar una transición
económica en cualquier configuración de hardware.
El trabajo operativo, el tercer área de gastos de
importancia, no es una consideración formidable porque se operar el
sistema con una atención mínima.
Por supuesto se requiere personal de administración y de
apoyo como en otros sistemas automatizados. Cuando crece no habrá
un crecimiento proporcional en el gasto del personal. Esto no
siempre es cierto en otras soluciones de computación.
| El
Procesamiento Electrónico elimina trabajo manual en Papel |
La justificación de costos para este sistema se logra fácilmente
solamente comparando con la alternativa de métodos procesamiento en
papel. En el anterior sistema americano de costos administrativos,
en 1985, el procesamiento de recetas era de $0.75 a $1.30 por
transacción.
Hoy, con los sistemas electrónicos se estima que TeleCLAIM
tenga un costo de comunicación y procesamiento a distancia de $0.15
a $0.30 por transacción.
Por ejemplo, un millón de vidas de cobertura crearía cerca
6.6 millones de prescripciones por año. Esto tiene como resultado
un costo administrativo y operación de $1.3 millón.
El enfoque anterior de procesamiento en papel costaría cerca
de $7 millones. Esto es un ahorro substancial superior al 80%. Este
ahorro solo ya justifica la adquisición del sistema. Pero estos son
sólo una porción muy pequeña de los ahorros totales. Los sistemas
electrónicos producen con mucho los ahorros más grandes limitando
el abuso, la selección optimizada de medicamentos y los resultados
mejorados de las terapias prescriptas.
El dos por ciento de los gastos totales de la administración
de beneficio de medicamentos es una estimación conservadora para el
Sistema TeleCLAIM y sus recursos de apoyo.
Por ejemplo para un millón de vidas, los costos secundarios
del sistema estarían entre $1 y $2 millones mientras que los
ahorros totales se aproximarían a $33 millones. Por cada una o dos
unidades gastadas por el sistema electrónico, se ganaría un
ahorros de 33 unidades. O sea $1 o $2 de inversión por persona por
año para un $33 por ahorros por persona.
| Reduce
el abuso de medicinas obteniendo grandes ahorros! |
Por ejemplo para
un millón de vidas, el costo estimado de medicamentos es de $132
millones incluida la entrega por una Red de Farmacias de la entidad
patrocinante.
Antes de 1986, el costo del sistema en papel para Estados
Unidos habría sido por lo menos 20% más grande ($26 millones).
Esta reducción del costo es principalmente debido a la eliminación
del desperdicio, el abuso y el fraude escondido.
Por su ineficacia inherente, el sistema de procesamiento en papel
depende principalmente de una validación posterior. Facilita la
mala conducta y la falta de honradez del paciente y, a veces, del
médico.
La confirmación instantánea del usuario de los medicamentos
directamente en el punto de la venta (POS) es el factor crítico
primario para el control de costos. La disuasión se realiza
informando antes al cliente que TeleCLAIM controla para evitar el
fraude, el desperdicio y el abuso.
El fraude. Dp/Rx tuvo la experiencia con el sistema
socializado italiano de cuidados de la salud en 1988 y 1989.
Proporcionó un panorama detallado del fraude y las actividades
abusivas por varios ciudadanos y entidades patrocinadoras del
programa. Los problemas observados eran todos debido a los métodos
arcaicos de registro en papel y las pérdidas fueron estimados
sobre el 20% o los mil millones de dólares por año.
El desperdicio. Es el resultado del atesoramiento e inclusive de
terapias superfluas perjudiciales, cuando no hay averiguación ni
controles. El malgasto también es resultado de una falta de control
de la dosis de prescripción. Los sistemas computerizados en línea
habilitan para controlar el uso de reposiciones distribuidos antes
que lo prescripto.
El abuso. Este problema es debido al uso excesivo de
medicamentos. Contribuyen los factores de la ignorancia del paciente
y la negligencia del médico. Otro factor es un progresivo sobre uso
de medicamentos por individuos crónicamente enfermos. Este es un
modelo previsible que se puede controlar en tiempo real y en línea
para identificar y prevenir esta conducta.
El procesamiento en tiempo real de prescripciones en el punto
de venta proporciona las herramientas para interceptar prácticamente
todas las oportunidades para el desperdicio, el abuso y el fraude.
Las bases de datos clínicas y la historia del paciente proporcionan
las pautas para el análisis y conformidad terapéutica de la
conveniencia del beneficio antes de distribuir los medicamentos.
Antes de la llegada de las computadoras modernas, llevaría
varios semanas, a veces meses, para verificar la utilización
impropia de medicamentos. Se corregía demasiado tarde y, en algunos
casos, sin evitar el daño
potencial al paciente.
| TeleCLAIM
- El programa de bajo costo por Internet u otros sistemas de
comunicaciones. |
El software TeleCLAIM realiza todas las funciones de los
sistemas centrales grandes. Se puede instalar en un sistema de PCs
en LAN así como también en mini IBMs o sistemas centrales.
Las poblaciones por debajo de 4 millones pueden procesarse en
PCs con sistemas LAN. Para poblaciones más grandes, el programa
TeleCLAIM se puede aplicar en centrales mayores. El mismo software
escrito en COBOL se puede compilar e instalar para cada uno de estos
sistemas con modificaciones menores.
Un
completo sistema de Servidor/LAN, capaz de procesar 24 millones de
recetas por año, puede ser armado por unos $60,000.
Un equipo central en gran escala capaz de 300 millones
recetas por año podría costar unos $6 millones.
Es por lo tanto posible comenzar un programa de beneficio de
medicamentos con una inversión mínima y crecer al hardware más
costoso más adelante si es necesario.
Dp/Rx tiene tres planes flexibles para la adquisición de
software: la Licencia, el Arrendamiento, y la Compra. La licencia
del software de TeleCLAIM tiene un costo que se basa en las
transacciones procesadas por mes. En este caso, hay una inversión
nominal de arranque.
El enfoque del Arrendamiento (leasing) es un programa de
cinco años con una opción de compra al vencimiento para el
software en una cantidad nominal. La tasa de arrendamiento incluye
una prima para la opción de la compra a la conclusión.
Dp/Rx ofrece un Plan de Compra para esas firmas que requieren
un completo desembolso de dinero. Éstos son casos raros donde hay
una ventaja financiera o de impuestos. Este plan requerirá también
una licencia de mantenimiento. Todo plan incluye los mismos
servicios de apoyo.
La licencia del software tiene una carga financiera más
tolerable durante el período inicial de la implementación. Tiene
tres componentes de costo: el uso, el honorario mensual y un cargo
mensual fijo de mantenimiento.
Estos costos combinados para el programa son generalmente
menos que 0.75% del presupuesto de medicamentos. Basándonos en el
volumen de transacciones, el costo unitario está entre $0.05 a
$0.15 por receta.
El próximo factor del costo de operación de un centro del
control es el personal. Además de administradores, son necesarios
en el centro Farmacéuticos, técnicos,
operadores y personal de oficina.
Hasta 1 millón de vidas, el personal total requerido es
aproximadamente 2, 4, 3 y 2, personas respectivamente. Un total de
12 individuos para un millón de asociados. Cuando el número
asociados aumenta, el número de personas disminuirá a 3 o 4 por
millón cuando se llega a los 10 millones de vidas.
La Administración total (hardware, el software y el
personal) costará entre $0.20 y $0.40 por transacción o sólo 1% a
2% de los costos acumulados de medicamentos.
| A
Quién Debe Interesarle el Sistema TeleCLAIM. |
Cualquier organización que tiene responsabilidad de
administrar un programa de atención farmacéutica al costo más
bajo sin sacrificar resultados necesita contar con controles
sofisticados.
Si su compañía tiene un sistema no electrónico o en línea
en estos momentos, hay una razón ética para instalar un sistema
mejor además de razones
económicas.
La posibilidad de seleccionar e interceptar las
prescripciones inadecuadas pueden salvar vidas y mejorar el valor
terapéutico del paciente. Las terapias en duplicado, el control de
la tasa de la utilización, determinando las dosis óptimas y muchos
otros parámetros controlados levarán a resultados terapéuticos
magníficamente mejorados.
Si su compañía tiene un sistema electrónico, entonces
usted debe considerar los mejores aspectos de funcionalidad del
sistema proporcionado por TeleCLAIM. Además, usted habrá colocado
a su empresa en el sendero correcto para el futuro porque TeleCLAIM
está en la avanzada al usar Internet y otros métodos de comunicación
para extender su eficacia.
En 1998, las ventas de medicamentos en dólares aumentaron un 19%
mientras la utilización aumentó en una tasa más lenta del 6%. Los
factores que contribuyeron para este rápido aumento fueron: los
medicamentos más nuevos, el énfasis más grande en terapias de
medicamentos para reducir las admisiones al hospital, el
envejecimiento de la población, la dependencia más grande en
medicamentos y otros factores.
Los enfoques nuevos e innovadores para reducir estos costos
han sido empleados exitosamente por muchas organizaciones. Dp/Rx ha
aplicado muchas de estas estrategias incorporándolas a TeleCLAIM.
Las metodologías de Dp/Rx tienen forma de reducir costos por sobre
1998 en un l5%.
|
Por
qué TeleCLAIM resolverá sus necesidades.
|
Antes que nada, TeleCLAIM posee la tecnología más
sofisticada y efectiva para controlar los costos al mantener benéficos
y la satisfacción del paciente.
Segundo, el costo de la adquisición y la conservación será
más bajo que cualquier otra alternativa.
Y finalmente, pero de mucha importancia, es un sistema
extremadamente fácil de usar y manejar. El usuario
no necesita entrenamiento especial ni tampoco gastos en
servicio técnico.
El software de TeleCLAIM ha estado
siendo usado
por 12 años y
continúa su desarrollo y evolución. Como resultado, es un sistema
muy maduro y estable. El usuario puede esperar la operación
eficiente sin los característicos problemas de los sistemas nuevos.
Este es el resultado de una suma de contribuciones
profesionales de usuarios, estrategias y técnicas. Éstas fueron
hechas por muchas organizaciones que lo solicitaron especialmente y
métodos adecuados de control y limitación de uso excesiva e
inadecuada.
TeleCLAIM reúne lo más avanzado de los métodos de control
y restricción de costos de medicamentos. Todo bajo la supervisión
del administrador del sistema que determina cuales opciones y
funciones se adaptan mejor a las necesidades y las normas de la
organización del patrocinador del beneficio.
Hoy, el futuro de Internet ciertamente cambiará la manera en
la cual los negocios se comunican y operan. Este impacto está ya en
los planes de la evolución de TeleCLAIM. Varios productos nuevos y
anteriores emplearán Internet
y la tecnología nueva de comunicaciones, el reconocimiento de la
voz y los sistemas recíprocos. Algunos se están completando y
otros se planifican para el futuro.
Seguidamente se incluyen algunos de los productos planeados y
los otros que están hoy disponibles (*).
-
Consultas por Internet sobre historias clínicas
de pacientes por los médicos autorizados. Este producto
incorporará un protocolo especial que asegura la intimidad y la
seguridad para prevenir el acceso no autorizado.
-
Comunicación de Internet con el sistema de
TeleCLAIM para médicos. El médico será capaz de comprobar una
prescripción para su conformidad y conveniencia y dar aprobación
para la entrega en una farmacia designada.
-
Transmisión de prescripciones sobre
Internet o FAX con autorización automatizada a Farmacias.
Adelantar la prescripción a la farmacia antes de la llegada del
paciente. Habilita la revisión
y el farmacéutico puede contestar al médico para la
discusión adicional de su adecuación.
-
Sistemas de recordatorio para la terapia
del paciente. El método de telemarketing llamando automáticamente
al paciente para recordarle el vencimiento de su prescripción y
la necesidad de renovarla.
-
Modelos recíprocos para la confirmación
de la validación por farmacias para los pacientes que muchas
veces pierden o se olvidan su tarjeta de identificación. Este
sistema habilita el uso de comunicaciones para confirmar automáticamente
la autorización en cualquier momento sin hacerlo dirigirse a la
oficina.
-
Y otros productos de Dp/Rx que todavía no
se anunciaron públicamente.
Dp/Rx está prepardo para demostrar uno o más
de los productos descriptos en esta página. Simplemente háganos
una llamada o e-mail
En los Estados Unidos a: (818) 865-0099, dprx@dprx.com
o en Sudamérica a: 54-11-4393-2468, jblanco@fibertel.com.ar |
