LAS ACTUALES ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE COSTOS DE LAS FARMACIAS

Después de eliminar el problema del fraude y para reducir los altos costos, se realizaron más avances en Estados Unidos gracias a la capacidad de detectar otras situaciones inadecuadas antes de entregar el medicamento en el punto de venta. Esta capacidad permitió reducir en gran medida el abuso y el derroche. A comienzos de la década de 1990, además de emplear los límites programados para reducir la utilización excesiva por parte de miembros elegibles de planes de beneficio, se comenzaron a usar otras estrategias para influir en la reducción de los costos. Se calcula que el gasto innecesario causado por el abuso y el derroche puede llegar a ser entre 20% y 25 %.

Una vez resueltos exitosamente los problemas causados por el abuso, el fraude y el derroche, los planes de beneficios farmacéuticos añadieron entonces otro posible ahorro a la lista de objetivos. El administrador de beneficios evalúa entonces la posibilidad de sustituir los medicamentos más costosos por medicamentos equivalentes pero menos costosos. En general, los medicamentos de marca son mucho más costosos que los medicamentos genéricos. Los estudios realizados revelan que es razonable emplear un costo promedio de $35 por prescripción de medicamento de marca y de $8 en el caso de medicamentos genéricos cuando se desea evaluar el efecto que tendrá el empleo de medicamentos genéricos.

A continuación hallará una lista de las estrategias y controles más comunes empleados actualmente para reducir los costos, ordenados de acuerdo a su importancia desde el punto de vista del ahorro:

VADEMÉCUM CERRADO (EXCLUSIONES). El vademécum es una lista de medicamentos agrupados según su clasificación terapéutica que permite realizar una sustitución por un medicamento terapéuticamente equivalente a partir de dicha lista. El objetivo es emplear un medicamento de menor costo y reducir de este modo los costos del patrocinador del beneficio. En esta lista pueden omitirse las marcas más costosas. El plan puede exigir que la selección del vademécum sea obligatoria (vademécum cerrado). En ese caso, el miembro/paciente no puede elegir a menos que el administrador autorice una excepción. Esta estrategia no es la más usada debido a que la falta de opciones es obligatoria. El vademécum "abierto" no es una lista obligatoria y se usa comúnmente para otorgar incentivos (para la compra de medicamentos genéricos) o no otorgar incentivos (para la compra de medicamentos de marca) para el medicamento seleccionado. El 100% de las cifras correspondientes a los medicamentos genéricos utilizadas en la tabla anterior se basan en un vademécum cerrado que excluye a todos los medicamentos de marca.

DEDUCIBLES. Se trata de una forma de compartir los costos que no es extensamente usada por los administradores de beneficios. Es equivalente a establecer un copago del 100% (el miembro paga todo el costo) hasta que el paciente alcance una cantidad acumulativa, mínima y designada. Si el deducible, generalmente una cantidad anual, se selecciona correctamente el efecto en el costo total es substancial. Los miembros que menos lo usan son los más perjudicados por este método y por lo tanto, el mismo tiende a alejar del plan al grupo más atractivo para el patrocinador.

El efecto de dos deducibles distintos puede verse en dos escenarios. El primero es para una población promedio que usa 7 prescripciones al año y el segundo es para una población de mayor edad que usa un promedio de 15 prescripciones al año. Las cifras calculadas son para una población de 1 millón de personas que usan medicamentos de marca sin copago. El ahorro en el grupo normal que usa un deducible de $100 y $200 respectivamente es del 61% y el 82%. Tal como podría esperarse, en el grupo de mayor edad el efecto es menor y por lo tanto, deberían elegirse deducibles más altos para obtener mayores ahorros.

MÁXIMOS. En este método se requiere un copago del 100% cuando la utilización de paciente totaliza un monto máximo. Este máximo se puede aplicar anualmente o para toda la vida y tiene el efecto más deseable de perjudicar a las personas con índices de uso más altos. Además, limita la exposición total del patrocinador del beneficio. Al igual que con los deducibles, no es ampliamente utilizado por los administradores de beneficios.

REPETICIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN ANTES DE TIEMPO. Más que una estrategia, éste es un mecanismo del control y se usa para prevenir un consumo de medicamentos superior a la tasa designada de consumo "(dosis)" ordenada por el médico. Se selecciona el suministro necesario para una cantidad máxima y arbitraria de días y todo suministro adicional se realiza por medio de la repetición de la prescripción. La cantidad máxima usada con más frecuencia es treinta días. La detección del punto de venta no repetirá la prescripción si el paciente la solicita antes de la duración máxima establecida. El sistema de TeleCLAIM usa un parámetro para permitir mayor flexibilidad en la exigencia de esta regla que permite realizar una reducción de porcentaje en la duración máxima. El sistema emplea también una varianza de la regla si se obtiene autorización para hacer una excepción.

MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO POR CORREO. Los trastornos crónicos se tratan comúnmente con medicamentos que pueden generar una repetición constante de prescripciones. Muchas veces, es posible lograr importantes ahorros cuando se distribuyen cantidades más grandes del medicamento para lograr que duren más. Por ejemplo, un suministro para 90 días en vez de 30 días. Esta estrategia permite ahorrar dinero en Estados Unidos ya que elimina los múltiples honorarios que cobraría la farmacia por la entrega del medicamento. A pesar de que dichos honorarios no se cobran en América del Sur debido a que los medicamentos se entregan ya embalados en cajas, el patrocinador puede ahorrar dinero si elimina la ganancia del farmacéutico. Las empresas de envío por correo pueden ofrecer descuentos para los envíos de medicamentos debido a los grandes volúmenes de compra y los métodos mecanizados de preparar las prescripciones sin intervención del farmacéutico pueden reducir los costos de personal. En estas circunstancias, el costo del envío debe ser significativamente inferior que el ahorro obtenido con los precios más bajos y el menor costo de mano de obra. Esta es una excelente estrategia para una población de edad avanzada que tienen más probabilidades de tener modelos de empleo más altos y terapias con medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas.

OTROS CONTROLES. Los administradores pueden emplear también otros controles. Uno de los controles responsable de una reducción significativa en los gastos excesivos es la detección de la terapia duplicada. En este caso, el sistema verifica la finalidad terapéutica de un medicamento prescrito y la compara con otros medicamentos utilizados por el paciente. Si detecta dos medicamentos con idéntica capacidad terapéutica, no autoriza la entrega del nuevo medicamento. El médico que recetó el nuevo medicamento puede ser distinto al que recetó el medicamento original y probablemente recetó ese medicamento con otra finalidad. En ese caso, ambos médicos pueden colaborar y decidir usar otro medicamento más general para tratar ambos problemas.

La revisión de la utilización del medicamento analiza varios aspectos que dejados de lado, pueden contribuir al abuso y al derroche. Por ejemplo, control de la dosis (niveles altos/bajos), sexo y edad del paciente y correspondencia de los mismos con el medicamento recetado y muchos otros controles. Estos aspectos originan problemas pero los mismos no son importantes desde el punto de vista del costo cuando se los compara con los problemas descritos anteriormente. Sin embargo, vale la pena realizar la averiguación y tratar de detectarlos.

RESUMEN.

Sin sistemas en el punto de venta, como sucede en América del Sur, todo programa de beneficios farmacéuticos tiene la posibilidad de ahorrar hasta el 50% de sus costos. Sabemos por experiencia que el fraude solamente puede originar un 20% más de gastos. Los principales componentes de abuso y el derroche son responsables de otro 10% a 20%. Estos tres problemas pueden eliminarse fácilmente con los sistemas en el punto de venta.

Después de resolver estos problemas, es posible lograr otras reducciones en los costos mediante el empleo de estrategias que pueden ponerse fácilmente en práctica. Por supuesto, el uso de medicamentos genéricos es la estrategia más importante con respecto al ahorro. La mayoría de los planes de beneficios usan incentivos o multas, en vez de prohibir el uso de medicamentos más caros, para influir en la selección de medicamentos genéricos por parte del paciente. Aún cuando se realizara una conversión del 10%, se obtendrían grandes ahorros debido a la gran diferencia entre medicamentos de marca y genéricos ($35 y $10 respectivamente).

Claramente el uso del vademécum establece la base para excluir ciertos medicamentos y equipos que son cuestionables como medios para curar la enfermedad y los trastornos. Tales productos secundarios incluirían medicamentos de venta libre, para la reducción del peso, para dejar de fumar, el control de la natalidad, productos de belleza y muchos otros medicamentos con finalidades semejantes.

El control de los límites impuestos por los deducibles y los montos máximos es también una estrategia y una herramientas que puede tener un efecto substancial en la reducción de costos. Estos controles deben usarse con cautela debido al efecto negativo que pueden tener en los pacientes con mayores necesidades. Los vendedores saben cuán difícil es vender estás excelentes técnicas de reducción de costos.

DP/Rx cree que es posible obtener grandes ahorros cuándo se emplean sofisticadas e importantes herramientas y técnicas que ya han probado ser eficaces en el mercado de Estados Unidos.