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Las técnicas empleadas en el sistema original sobre los
métodos de administración del cuidado de
la
salud continúan y se mejoran en la nueva versión TeleCLAIM II.
La
mejor medida de un programa de medicamentos para cualquier
patrocinante de beneficios es la evaluación de los costos mensuales
por asociado (PMPM) Este monto es altamente influenciado o controlado
por varios factores: la administración y acatamiento del vademécum,
maximización del uso de genéricos, controlar el prematuro
abastecimiento de prescripciones en tratamientos prolongados y la
detección de recetas duplicadas. Sin embargo, el aumento de la tasa
de la utilización producido cada año puede superar a los ahorros
obtenidos y anularlos.
Hay
otros factores pero éstos son los más significativos y eficaces.
TeleCLAIM proporciona la mayor flexibilidad en el control de estos
factores.
Un
Vademecum es la lista de medicamentos escogidos como preferidos sobre
los no seleccionados que pueden ser menos efectivos terapéuticamente
y/o más costosos. Se puede determinar un vademécum para cada plan en
TeleCLAIM y aplicarlos a los diferentes miembros, grupos o entidades.
El vademécum puede ser cerrado e inflexible o abierto y que permita
un sencillo sistema para soslayarlo. Puede ser también general o
específico con código de producto o detalles concretos.
Incluidos en un vademécum puede haber un gran número de medicamentos
genéricos por su eficacia terapéutica y su costo más bajo. Los
medicamentos genéricos pueden ser aceptados por el paciente para la
substitución de una costosa marca proporcionándole la posibilidad de
una substancial rebaja del copago. Los copagos se pueden establecer
como un monto fijo, un porcentaje del costo u otras posibilidades que
influyan en la selección del medicamento genérico.
Otro
método altamente efectivo para aumentar la aceptación del paciente
de la terapia prescripta es evitar la reposición prematura de
medicamentos. El control programado de medicamentos es un protocolo
proporcionado por TeleCLAIM que se llama "Refill-too-soon".
Este control lógico permite evitar la reposición de una
prescripción antes del vencimiento de la entrega anterior. Esto
mejora finalmente los resultados y disminuye los sobreprecios de
utilización de medicamentos. Sin este control es posible que el
aumento inadecuado de la medicación pueda aumentar los costos entre
un 10% y un 30% como muchos administradores han comprobado.
El
mejor factor para controlar todo los aspectos de prescripción y
despacho es un módulo llamado "PlanBuilder". Este programa
es la ventaja más significativa de TeleCLAIM para el usuario porque
permite la fácil implementación de los parámetros de control
descriptos anteriormente.
PlanBuilder proporciona al administrador un método de "programación"
muy fácil de utilizar. Organiza el uso apropiado de un gran numero de
opciones y parámetros. Permite un control cuidadoso y estratégico
del programa de medicamentos. Lo hace creando una cuidadosa
definición del plan. Un plan es el establecimiento de una serie de
fórmulas usando opciones y parámetros, que cuando son ejecutadas
obtienen las variaciones acotadas proporcionadas por el programa
diseñado para sus integrantes. Ese plan específico puede ser
entonces aplicado a un miembro, un grupo, una división o una
compañía entera y sigue fielmente el conjunto de reglas establecidas.
El plan determina o influye en el medicamento escogido; la conformidad
con un vademécum o en las reglas establecidas; determina el precio
cobrado y el copago del paciente; asegura que el paciente pague un
suplemento si está establecido o pague el total cuando se supera el
máximo por año o total; niega la entrega del medicamento cuando la
receta es de un médico no autorizado; y muchas otras restricciones
similares que se pueden aplicar.
El
programa constructor PlanBuilder presenta una serie de 12 pantallas
temáticas que permiten el ingreso de datos de recetas, precios y
costos, porcentajes, restricciones y de muchos otros parámetros.
El
plan definido de 12 paginas está acompañado por otros 15 apéndices
adjuntos. Estos apéndices son una variedad de listas de datos que
pueden ser usados para determinar agregados o exclusiones en las
definiciones generales de alguna de las 12 paginas iniciales (por
ejemplo: lista de las especialidades de los médicos que pueden
prescribir solamente una cierta clase de medicamentos).
Las
posibilidades del "PlanBuilder" son muchas para ser
descriptas adecuadamente aquí. Se detallan con mayores detalles en la
carpeta "Aspectos
Generales del PlanBuilder" de Dp/Rx.
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