Sistema TeleCLAIMÔ da DP/Rx

     As informações que seguem são para a gerência oferecer uma panorama do Sistema TeleCLAIM pela Internet com fins introdutórios e de avaliação.

     Este documento foi preparado para uma audiência de diversas moedas nacionais, mas contém simbologia monetária em dólares americanos ("$") como uma medida financeira de custo. Ao leitor respeitosamente pedimos que converta estes números aos respectivos valores em moeda local. Deve ser observado também que as estimativas de custos de medicamentos foram baseadas nos preços médios dos Estados Unidos, que são, em geral, mais caros do que os equivalentes medicamentos em outros países. Portanto, pode ser apropriado ajustar esses custos em 50% para se avaliar a representação feita sob uma base preservada.

     O "centro de controle" ou o processador TeleCLAIM determina a autenticidade e adequabilidade da prescrição submetida pela farmácia e retorna a aprovação ou rejeição da liberação da droga prescrita em segundos.

     O TeleCLAIM determina se um pedido submetido está de acordo com o modelo do plano de adjudicação, aprovando ou rejeitando o pedido. Com a aprovação, o pagamento é feito à farmácia provedora conforme designado em contrato com o provedor do plano de benefícios. O total a ser pago pelo cliente, no caso do chamado "pagamento mútuo", é também fornecido.

     Quando uma Rx é rejeitada, o sistema fornece o motivo da rejeição. Tanto na aprovação ou rejeição, as mensagens oriundas do banco de dados da DUR são incluídas ("DUR" é a sigla de Drug Utilization Review.) A DUR fornece mensagens de não-adequação com os padrões clínicos de adequabilidade. Pode também dar sinais de alerta indicando uma contra-indicação entre drogas prescritas tomadas pelo paciente. Este alerta salva vidas com a prevenção de interação de medicamentos dados por múltiplos emissores de prescrições (médicos).

     O sistema requer muito pouca atenção do pessoal operacional, operando automaticamente 24 horas por dia, 7 dias por semana sem parar. Aceita transações a qualquer hora sem intervenção manual.

     A única interação manual com o sistema ocorre com os operadores do atendimento ao cliente. Eles são equipados com equipamentos telefônicos e recebem chamadas de farmacêuticos, pacientes e médicos. Essas chamadas ordinariamente são consultas de preços de medicamentos, substituições e resoluções de rejeição.

     A cada um desses operadores é dado um computador PC conectado ao computador principal através de uma plataforma LAN (Local Area Network). Os que telefonam podem solicitar informações sobre prescrições recentes e o histórico de uso de um paciente coberto pelo plano. Às vezes os operadores efetuam mudanças on-line na cobertura dos membros com a finalidade de permitir o fornecimento de uma receita que foi rejeitada. Eles podem também cadastrar um novo membro para elegibilidade enquanto ele estiver na farmácia. Este é um serviço de atendimento importante.

     A manutenção de arquivos de elegibilidade é ordinariamente realizada em arquivos de instruções adicionados ao servidor do sistema por fita ou CD-ROM nas primeiras horas da manhã. Estes dados de manutenção foram previamente preparados off-line pelo pessoal de escritório ou pelo pessoal de auxílio ao cliente.

     O Sistema também tem provisão para solicitações de dados sobre os pacientes por médicos e clientes que estão distantes, com a finalidade de resolver problemas que necessitam uma análise e revisão do histórico de medicação de um indivíduo. Isso é totalmente realizado automaticamente com meios de segurança e sem intervenção do centro de controle. Tais solicitações podem ser feitas a qualquer hora.

     O pessoal do centro de controle também realiza tarefas administrativas de fornecimento de relatórios financeiros e analíticos a clientes e especialistas em trabalho clínico para assistir na identificação de desvios da utilização prescrita.

     O farmacêutico do centro de controle é muito ativo na interação com a gerência de atendimento para aconselhar e opinar em relação aos problemas do paciente e tratamentos.

     Os farmacêuticos também têm um papel importante na autorização de uma aprovação para anular rejeições quando apropriado. Eles aconselham-se com médicos a respeito da droga preferida para administração e gerenciam a construção do plano de benefícios oferecido e ainda realizam a análise dos resultados do Plano.

     O contador de qualquer empresa ficará satisfeito ao verificar que a arquitetura do software satisfaz seus padrões contábeis. O Sistema TeleCLAIM oferece quatro níveis de estrutura organizacional. Companhia, Conta, Grupo e Membro são as designações, mas podem ser renomeadas (ex., Divisão, Departamento, Grupo e Indivíduo.)

     Para companhias que possuem suas próprias farmácias, o resultado da utilização permanece útil em análise de pacientes e os dados podem ser usados para controle de inventário e contabilidade. O DUR retrospectivo é extremamente útil em programas de controle de estágio da doença estabelecidos para melhorar resultados de tratamentos.

     Toda essa flexibilidade faz com que seja extremamente fácil para o administrador de uma farmácia ou para o farmacêutico satisfazer as políticas estabelecidas pela gerência da organização, independente das exigências de mudanças rápidas e complexas.

     O DP/Rx facilita a instalação de seu software através de uma simples política de aquisição. O sistema pode ser licenciado, arrendado ou comprado. Em qualquer destes casos, é seguro que o custo será o menor comparado a quaisquer outras alternativas. A DP/Rx garante que o custo total será dos custos alternativos: mês a mês, ano a ano ou para qualquer outro custo.

     As alternativas em hardware são também surpreendentemente econômicas, devido, em grande parte, aos avanços da indústria de computadores. Com base no volume de transações envolvidas, microcomputadores de preços acessíveis podem ser empregados para níveis menores e mainframes podem ser usados para grupos enormes de assegurados. É altamente provável que o hardware existente possa ser utilizado em parte ou em todo.

     Essa flexibilidade em hardware é possível muito em função da natureza "portátil" do software TeleCLAIM. O TeleCLAIM utiliza a linguagem mais usada no mundo da informática e dos sistemas IBM: O COBOL, que já existe há mais de 30 anos, tendo uma população de dezenas de milhares de técnicos experientes. Todos os processadores de hardware de uso comercial têm compiladores COBOL que habilitam uma transação econômica em qualquer configuração de hardware.

     O Trabalho operacional, o último grande gasto, não é de difícil consideração porque o sistema opera na maioria do tempo sem nenhum atendente ou operador. Gerência e pessoal de suporte, é claro, são necessários como em qualquer outro sistema automatizado.

     Hoje, sistemas eletrônicos como o TeleCLAIM tem um custo de comunicação e processamento que fica entre $ 0,15 a $ 0,30 por pedido.

     Por exemplo, um milhão de pessoas asseguradas criariam cerca de 6.6 milhões de transações de prescrições por ano, resultando hoje em um custo administrativo e operacional de $ 1,3 milhão. O método de preenchimento de formulário em papel custaria em torno de $ 7 milhões. Esta é uma economia substancial de mais de 80% que por si só justifica a aquisição de um sistema eletrônico moderno.

     Estas economias em processamento e administração são, entretanto, apenas uma pequena parte da economia total. Sistemas eletrônicos produzem uma economia muito maior, limitando utilização excessiva, otimizando a seleção de droga e melhorando os resultados das terapias prescritas.

     O custo do Sistema TeleCLAIM é uma fração muito pequena do custo total. 2% dos gastos com benefícios de medicamentos são uma avaliação moderada do custo total para o Sistema TeleCLAIM e seus recursos de apoio.

     Para o exemplo de 1 milhão de segurados, os custos com o sistema de suporte seriam entre $1 e 2 milhões, enquanto que a economia no custo total se aproximaria a $ 33 milhões. Para cada uma ou duas unidades monetárias gastas em sistemas eletrônicos, obtém-se um ganho de 33 unidades em economia. $ 1 ou $ 2 em custos por pessoa dá um retorno em economia de $ 33 por pessoa.

     Antes de 1986, os custo com sistema manuscritos nos Estados Unidos eram pelo menos 20% maior ou $ 26 milhões. Esta redução de custos supérfluos é antes de tudo devido à eliminação de desperdícios, abusos e fraudes encobertas. Apenas um poção disso é resultado de redução de custos de processamento.

     De forma simples, a ineficiência inerente ao método manual com o uso de papel é em grande parte conseqüência do comportamento auto-assistente, da honestidade e julgamento do paciente e às vezes do médico.

     A Confirmação Instantânea de elegibilidade para benefícios de medicamento no ponto de vendas ("POS" point-of-sale) é um fator crítico no controle de custos. Atividades anormais são interceptadas antes do fornecimento ao paciente. O TeleCLAIM detecta e inibe praticamente todos os cenários de fraudes, desperdícios a abusos.

     Para governos nacionais que provêem benefício de medicamentos, esses custos excessivos podem representar 1 ou 2 % do orçamento total do plano nacional de saúde, já que os medicamentos consomem de 10 a 15 % deste orçamento.

     Fraude. A DP/Rx teve experiência com o sistema de saúde igualitário de Itália em 1988 e 1999, tendo fornecido uma detalhada visão das atividades de fraude e abuso por um número de cidadãos e provedores no programa. Os problemas observados foram todos devidos a utilização de métodos arcaicos com utilização de formulários de papel, e as perdas para o administrador do plano de saúde foram estimadas em 20% ou $ 9 bilhões.

     Desperdício. É normalmente resultado de acúmulo, incluindo terapias redundantes prejudiciais, quando não há controle ou exame detalhado na distribuição. O desperdício também resulta da falta de monitoramento de utilizações aceleradas originárias de dosagens equivocadas. Sistemas de computadores on-line possibilitam o monitoramento das dosagens de forma que os reabastecimentos não sejam liberados antes que dosagem prescrita permita.

     Um sistema on-line em tempo real também economiza dinheiro possibilitando o fornecimento de quantidades para terapias agudas. É comum o fornecimento de medicamento em incrementos máximos de trinta dias.

     Abuso. Este problema é resultado do uso excessivo de medicamentos, incluindo vício e fornecimento exagerado. A Ignorância de pacientes e a falta de rigor dos médicos são fatores contribuidores. Um outro fator é o progressivo uso exagerado de medicamentos por pacientes cronicamente doentes que consomem em um ritmo crescente a partir do início da terapia. Esta é uma característica previsível e que pode também ser controlada com um sistema de monitoração em tempo real on-line para identificar e prevenir este comportamento.

     O processamento* de prescrições com computadores em tempo real e on-line no ponto de venda oferece ferramentas para interceptação de todas as circunstâncias de desperdício, abuso e fraude.

     Banco de dados clínicos e os históricos do pacientes fornecem as linhas de direção e análise da adequabilidade terapêutica e concordância com o benefício antes do fornecimento da droga.

     Antes do advento dos computadores modernos, levaria-se muitas semanas, às vezes meses, para a verificação de utilização inadequada de medicamentos. É muito tarde pra se fazer algo a respeito de desperdícios e prevenir potencias danos ao paciente mesmo após um ou dois dias após o fornecimento.

Sistemas de processamento de transações on-line em tempo real originalmente desenvolvidos por companhia aérea para controle de reservas de lugares, CRTs, estão presentes no mundo inteiro, podendo simultaneamente interagir com um computador central para gerenciar o inventário dos lugares disponíveis por vôo e por indivíduo. Este seguimento seria muito ineficiente sem esses sistemas. Eles executam reservas ininterruptamente 24 horas por dia, 7 dias por semana.

     Populações de segurados inferiores a 4 milhões são adequadas ao sistema Servidor/LAN. Para populações maiores, o software TeleCLAIM pode ser implementado em sistemas de médio porte e mainframes. O mesmo software escrito em COBOL pode ser compilado e instalado para cada um destes sistemas com pequenas modificações.

     Um sistema completo servidor/LAN, capaz de processar 24 milhões de pedidos por ano pode ser implantado a partir de $ 60.000. Um mainframe de grande porte capaz de processar 300 milhões de pedidos por ano pode custar até 6 milhões com aparato completo. É claro que o custo de hardware para estes sistemas reduz a cada ano com as características de performance melhoradas.

     É portanto possível iniciar um programa de benefício de medicamentos com um investimento mínimo e então crescer com um hardware mais caro. Isto é significativo àquelas companhias que reconhecem que os recursos, tanto humanos como estruturais, levarão tempo para se desenvolverem na medida que se entra em áreas altamente técnica.

     A DP/Rx tem três planos flexíveis de aquisição de software: Licença, Arrendamento e Compra. A licença de uso do software TELEClaim tem um custo variável que é baseado no volume de uso em termos de transações processadas por mês. Nesse caso há um investimento inicial simbólico.

     O plano de arrendamento dura 5 anos e tem uma opção de compra no vencimento a um custo simbólico. A taxa de arrendamento inclui uma recompensa para a opção de compra no final. Ambos planos contém o mesmo serviço de suporte técnico.

     DP/Rx oferece um Plano de Compra para aquelas firmas que tem benefícios financeiros quando efetuam gastos de uma só vez.

     A opção de licença faz com que a carga financeira do período inicial de implementação seja mais amena. Existem três itens que compõe o preço do software licenciado: Utilização (baseada no número de transações, taxa de licenciamento mensal e taxa de manutenção mensal).

     Estes custos combinados para o software são normalmente menos do que 0,75% do orçamento com medicação. Baseado nos volumes de transação o custo unitário varia de $ 0,05 a $ 0,15 por transação. As licenças são normalmente de 3 anos de duração com extensão automática de 1 ano.

     O próximo fator de custo na operação de um centro de controle é a mão-de-obra. Em adição ao gerenciamento, farmacêuticos, técnicos, operadores e pessoal de escritório devem ocupar o centro. O número de funcionários necessário variará de acordo com o número de assegurados cobertos pelo programa de benefícios.

     São necessários 12 funcionários para um programa com 1 milhão de segurados. Na medida que os segurados aumentam, o número de funcionários diminui para 3 ou 4 por milhão quando o total de segurados atinge 10 milhões.

     Coletivamente, o custo total de um PBM (hardware, software e pessoal) variará entre $ 0,20 e $ 0,40 por transação ou somente entre 1 e 2% dos custos agregados do plano de benefícios farmacêuticos.

     Se a sua companhia não tem um sistema eletrônico on-line neste momento, há uma razão ética atraente para a instalação de um sistema assim, além das razões econômicas. A habilidade de escrutinar e interceptar prescrições inapropriadas pode salvar vidas e melhorar o valor terapêutico ao paciente. Detectar terapias duplicadas, monitorar taxas de utilização, determinar dosagens ótimas e muitos outros parâmetros inspecionados leva a resultados terapêuticos enormemente melhorados.

     Se a sua companhia tem um sistema eletrônico, então você deveria considerar os aspectos aprimorados de funcionalidade do sistema oferecidos pelo TeleCLAIM. Além disso, você terá colocado sua empresa no caminho do futuro porque o TeleCLAIM está na vanguarda da utilização da Internet que objetiva a eficácia do sistema.

     Estima-se que normalmente os custos com medicamentos fiquem entre 10 e 15% do total de gastos em cuidados de saúde, mas eles estão escalando a taxas sem precedência nos anos recentes.Em 1988, as vendas de medicamentos nos EUA aumentaram em 19% enquanto que a utilização aumentou a uma taxa menor – 6%.

     Os fatores causativos para esse rápido escalonamento dos preços foram múltiplos. Novas drogas, grande ênfase em terapias com drogas para redução de baixas hospitalares, aumento da longevidade, grande aceitação e independência, e muitos outros fatores.

     Ao mesmo tempo, métodos inovadores de controle desses novos custos têm sido empregados com sucesso por muitas organizações. DP/Rx acumulou muitas dessas estratégias e incorporou-as no projeto de funcionalidade do TeleCLAIM.

     Desde de seu começo, O TeleCLAIM usava uma técnica de fácil controle de planos através do procedimento do tipo "preencha os campos em branco" para controle de custos sem afetar a performance das terapias.

     O software "PlanBuilder" da DP/Rx permite que o farmacêutico faça seleções de uma lista com muitas opções que criam formulários personalizados, influenciam na seleção de genéricos através de incentivos e desincentivos de opções de pagamento mútuo, possibilitam deduções e métodos de planos capitalizados, geram terapias de menor duração e mais restritas, oferecem melhores ferramentas para fechamento de contratos com provedores e muitos outros fatores de controle.

     As metodologias da DP/Rs têm sido comprovadamente eficazes na redução de custo em comparação com as principais PBMs americanas em mais de 15% em 1998. Isto se deveu principalmente a interesses conflitantes, indisponibilidade de novas técnicas e à enormidade da população de clientes que elas estão servindo. Uma razão significativa para visitar e revisitar métodos atuais para uma nova avaliação.

     Em segundo, o custo de aquisição e manutenção será menor do que qualquer outra alternativa.

     Por último e com grande importância, o sistema é extremamente fácil de usar e manejar. O usuário não necessita de treinamento especial ou auxílio técnico oneroso.

     O software TeleCLAIM tem estado por mais de 12 anos sob desenvolvimento contínuo e evolução e, como resultado, é um sistema muito maduro e estável. O usuário pode confiar numa operação eficiente sem problemas característicos de sistemas novos.

     É o resultado agregado das contribuições de usuários profissionais. Estas foram feitas através dos pedidos de muitas organizações de métodos especiais adaptados de controle e limitação de utilização excessiva e inapropriada.

     O TeleCLAIM realiza o mais avançado método de controle e redução de custos com medicamentos. Tudo sob o controle do administrador de sistemas que determina quais opções e funcionalidades são mais adequadas às necessidades e políticas da organização do usuário.

     Hoje, o futuro da Internet certamente mudará a maneira como as empresas se comunicam e cuidam de seus negócios. Este impacto já está nos planos de evolução do TeleCLAIM.

     Agendados para o ano 2000 estão muitos produtos que empregarão a Internet e novas tecnologias de comunicação utilizando telefones celulares, reconhecimento de voz e sistemas interativos.

Entre esses produtos futuros e disponíveis hoje (*) estão os seguintes:

EUA (818) 865-0099, dprx@dprx.com, ou (818) 865-9353.

Ou escreva para:

28047 Dorothy Drive, Ste. 200, Agoura Hills, CA 91301 USA

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