ENTENDENDO AS ESTRATÉGIAS ATUAIS DE CONTENÇÃO DE CUSTOS FARMACÊUTICOS |
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| Exibição B.1 DP/Rx 09/11/99 | ||||||||||||
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Fraude, Abuso e Desperdício eram as condições que melhor
descreviam as principais fontes dos custos excessivos em programas de
benefício farmacêuticos até 1985. As fraudes foram praticamente
eliminada nos USA quando os sistemas de computador POS em tempo real
entraram em operação em 1985. As perdas estimadas eram de até 20% das
despesas totais naquela época. Interceptar receitas fraudulenta antes da
emissão da prescrição era a questão chave nesta redução de custos.
Essa área de contenção de custos é ainda uma forma potencial de
economia para países sul americanos em função da ausência de sistemas
POS (Pontos de Venda).
Depois de eliminar os problemas com fraude, outros avanços foram feitos nos EUA para reduzir os custos excessivos através da interceptação de outras condições impróprias antes da emissão nos POS. Essa interceptações nas emissões reduziram imensamente o abuso e o desperdício. Os anos 90 apresentaram algumas estratégias em obtenção de custos mais baixos, além de empregar limites programados para reduzir utilização excessiva por membros autorizados do plano de benefícios. É possível que haja 20 a 25% de gastos desnecessário devido a desperdícios e abusos. Depois de com sucesso resolver os problemas de Abuso, Fraude e Desperdício, o planejamento de benefícios de medicamentos adicionou outra área parcimoniosa na lista de objetivos a atingir. O administrador de benefícios então se ocupou em substituir medicamentos caros por outros de menor preço. Medicamentos de marca tipicamente são muito mais caros que os equivalentes genéricos. Estudos indicam que o uso de um custo médio para Medicamentos de Marca de $ 35 por cada Rx e $ 8 / Rx para Genéricos é razoável para projetar o impacto da estratégia dos genéricos. Os controles e estratégias commumente utilizadas nos dias de hoje para reduzir custos são listados abaixo em ordem de grandeza de impacto em economia. INCENTIVOS AOS GENÉRICOS. A substituição obrigatória por genéricos pode ser empregada, mas muitos gerentes de planos de benefícios são cautelosos no uso de procedimentos inflexíveis. Por ser tão grande a diferença entre os custos com genéricos e medicamentos de marca, é desejável que se ofereça um incentivo que gere uma taxa de substituição voluntária de mais de 50%. Medicamentos de marca custam em média $35 por Rx, enquanto a média dos genéricos fica abaixo de $10 por Rx. Se o plano é projetado para impor um alto pagamento mútuo (pagamento dividido entre segurado e seguradora) contra o pagamento mútuo para o equivalente genérico, pode-se esperar uma aceitação voluntária considerável em função do pagamento mútuo menor. Por exemplo, um pagamento mútuo de 50% do custo de ingrediente para marcas e um pagamento mútuo de 20% para genéricos resultam numa decisão de $17.50 contra $2.00 para o comprador. Neste caso, o patrocinador de benefícios poupa $9.50 ou mais de 50% do custo do medicamento de marca. Este esquema é efetivo num formulário (lista de medicamentos) "aberto".
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Pela tabela anualizada (calculada para o período de um ano, mas baseada em números de período mais curto) mostrada acima, pode ser visto que uma conversão completa para genéricos pode reduzir custos em 72%. Uma conversão para genéricos de 50% resulta numa redução de custos calculada em 36%. FORMULÁRIO FECHADO (EXCLUSÕES). Formulários são listas de medicamentos agrupadas por classificação terapêutica de modo que a substituição de uma droga terapeuticamente equivalente possa ser feita a partir dessa lista. O objetivo é substituir por uma droga de custo mais baixo, o que resulta num custo menos para o administrador do programa de benefícios. Esta lista pode ser construída com marcas mais caras sendo omitidas. O plano a ser construído obrigatoriamente deve ter uma seleção de um Formulário resumido. Isto é o chamado Formulário "fechado". Com esta estratégia, nenhuma escolha é dada ao membro/paciente, a menos que uma excessão específica seja concedida pelo administrador. Este procedimento não é universalmente usado por causa da diretriz de "não-opção." O Formulário "aberto" não é um lista de prescrição obrigatória e é geralmente usada para a fomentação de incentivos (a Genéricos) ou desincentivos (a Marcas) baseado no medicamento selecionado. Os números de 100% Genéricos dados na tabela acima são aplicáveis baseados no uso de um formulário fechado que exclui todas as marcas. DEDUZÍVEIS. Esta é uma forma de repartir custos que não é universalmente usada por gerentes de programas de benefício. É o equivalente a um pagamento mútuo de 100% (o membro paga o custo total) até que uma quantia cumulativa mínima designada em moeda é alcançada em despesas que serão reembolsadas pelo paciente. Se a dedução, normalmente uma quantia anual, é escolhida de forma estratégica, o efeito no custo total é substancial. Os membros que menos utilizam os serviços são os mais adversamente afetados; esta estratégia resulta, por conseguinte, na insatisfação do grupo mais rentável ao patrocinador. O impacto de duas diferentes deduções é usado em dois cenários. O primeiro é para uma população que usa em média 7 Rx’s por ano e o segundo é para uma população tipicamente mais velha que usa uma média de 15 Rx’s por ano. Os valores calculados são para um grupo de 1 milhão de pessoas e para uso somente de medicamentos de marca e sem pagamento mútuo. As economias são substanciais 61% e 82% para o grupo normal que usa uma dedução de $ 100 e $ 200, respectivamente. O grupo mais velho, como era de se esperar, tem um impacto mais baixo, o que indica que uma dedução maior deve ser escolhida para maior economia. OS MÁXIMOS. Esta estratégia é a que gera em pagamento mútuo de 100% quando a utilização de paciente-membro atinge uma quantia máxima monetária agregada. Este máximo pode ser aplicado anualmente ou para a vida inteira. Tem o efeito mais desejável que é o de afetar aqueles que mais utilizam o plano. Também tem o benefício de limitar a exposição total do patrocinador do benefício. Assim como os deduzíveis, esta estratégia nao é universalmente usada por administradores de programas benefício.
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O impacto de duas quantias Máximas diferentes para dois grupos diferentes é usado na tabela acima. Os co-pagamentos são usados neste exemplo mas o efeito na redução de custos é ilustrado de forma escalonada. Esta estratégia é bastante benéfica para grupos de alta utilização tais como as populações cujos indivíduos têm mais de 50 anos. Quanto menor o máximo, maior é o impacto. O máximo anual de $200 para o grupo mais velho provavelmente seria de difícil venda se não houvesse nenhum alívio nos preços por causa da intensidade de Marcas. Uma estratégia Máxima combinada com a estratégia de incentivo a Genéricos provavelmente pode proporcionar um plano aceitável para a população mais velha, já que muito poucos membros teriam seus usos agregados elevados a quaisquer dos Máximos ($200 ou 300) se os genérico fossem aceitos para a maioria de drogas receitadas. REFILL-TO-SOON (Controle Anti-Reabastecimento Antecipado). Esta não é tanto uma estratégia, mas mais um mecanismo de controle. É usado para prevenir utilização exagerada de medicamentos além do índice designado de consumo ("dosagem" indicada pelo médico.) Um suprimento diário máximo do medicamento é arbitrariamente selecionado e uma quantidade adicional é permitida pelo "abastecimento". Um suprimento para 30 dias é a quantidade máxima mais comummente utilizada. O POS rejeitará um pedido de reabastecimento quando o paciente faz o pedido antes do término do período vigente. O sistema TeleCLAIM usa um parâmetro para tratamentos flexíveis em relação às regras, permitindo uma redução percentual na duração máxima. O sistema também acomoda um variação da regra se autorizada por uma opção preponderante.
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Um dos abusos mais dispendiosos é em geral a utilização exagerada de medicamentos. Isso só não ocorre se o sistema POS é orientado a interceptar e limitar abusos desta espécie. Sem tal controle, a experiência mostra que pacientes tendem a aumentar o uso com terapias de manutenção ao invés de reduzir. Os números na tabela acima dão uma idéia de quão dispendiosos esses abusos podem ser se não forem interceptados pelo sistema POS. Alguns planos até fornecem o medicamento quando interceptam tal abuso, mas adicionam uma multa para coibir o usuário. A maioria dos administradores evitam o fornecimento a menos que o paciente forneça um prova de preponderância (PAR – Autorização Prévia) pelo farmacêutico. Estes administradores, entretanto, são um pouco menos rígidos, permitindo a antecipação no recebimento do medicamento por pacientes que necessitam fazê-lo antes do fechamento do ciclo de 30 dias. MEDICAMENTOS DE MANUTENÇÃO POR CORREIO. Doenças crônicas ordinariamente são tratadas com terapias de medicamentos que talvez criem uma tendência de reabastecimento contínuo. Muitas vezes economias consideráveis poder ser alcançadas com o fornecimento de quantidades maiores do medicamento que resultará em uma duração muito mais prolongada. (por ex., um suprimento para 90 dias ao invés de 30). Esta é uma estratégia que economiza dinheiro nos EUA porque elimina as taxas farmacêuticas de múltiplas distribuições. Essas taxas de emissão não existem na comunidade sul-americana em função da distribuição empacotada, mas deve haver uma economia ao provedor do plano em função da eliminação do lucro considerável do farmacêutico. A utilização de pedidos por correio pode proporcionar redução de preços dos medicamentos em função das compras em grandes volumes a dos métodos mecanizados de preenchimento dos pedidos sem farmacêuticos e com custos de pessoal mais baixos. O custo de entrega nestas circunstâncias deve ser significantemente mais baixo do que a economias obtidas com os preços mais baixos e com a mão-de-obra mais barata descritos. Essa é uma estratégia comum para uma população de membros que em geral tem uma freqüência de utilização e terapia com medicamentos para doenças crônicas bem maiores. OUTROS CONTROLES. Há um número de outras características de controle que são empregados por administradores de planos. Dentre elas, a Intercepção de Terapias Duplicada é responsável por um redução significante no excesso de gastos. Neste caso, o sistema verifica o objetivo terapêutico de uma droga prescrita contra outras em uso pelo paciente. Quando elas são idênticas capacidade terapêutica, a nova droga é negada. Aquele que prescreve (o médico) talvés nao tenha sido o mesmo que prescreveu a droga original e possivelmente a indicou com um diferente propósito. Nesse caso, os dois podem decidir juntos por outra droga mais universal que trate ambos problemas. DUR (Revisão de Utilização de Droga) analisa um número de questões que podem contribuir para o abuso e o desperdício. Dentre estas inclui-se Verificação de Dosagem (níveis alto/baixo), Discordância de Gênero, Disparidades de Prescrição por Idade, entre outras. Os problemas com estas questões existem mas não são determinantes em termos de custo quando comparadas às questões descritas acima, mas mesmo assim são dignas de filtragem e interceptação. RESUMO. Sem sistemas de POS, como é o caso na América do Sul onde existem programas de benefícios farmacêuticos, é muito provável que as possibilidades de economia sejam de até 50%. Sabemos por experiência que apenas a fraude representa 20% da despesa em excesso. Os elementos principais de abuso e desperdício podem representar mais 10 a 20 %. Apenas esses dois itens são facilmente eliminados com a solução POS. Depois que estes itens são reparados, há então outras reduções possíveis através de várias estratégias que são facilmente implementadas. Substituição por genéricos, é claro, podem ter o maior impacto na economia total. A grande maioria dos planos de benefício usam incentivos ou multas punitivas, ao invés de proibição completa de medicamentos mais caros, objetivando estimular a escolha dos genéricos pelo paciente-membro. Uma conversão de apenas 10% tem um efeito de economia dramático devido ao grande diferencial entre medicamentos de marca e genéricos (por ex., $ 35 contra $ 10.) O uso de formulários fixa a base para exclusões de certas drogas e equipamentos que são questionáveis como meios de curar doenças e enfermidades. Tais produtos periféricos incluiriam drogas OTC, drogas para redução de peso, drogas de auxílio no combate ao fumo, anticoncepcionais, produtos de beleza e muitas outras drogas de finalidades semelhantes. Deduzíveis e controles de limitantes máximos são também estratégias e ferramentas que podem ter um efeito substancial na redução de custos. Estes, entretanto, devem ser cautelosamente usados devido ao impacto negativo que podem ter nos pacientes mais necessitados de cuidados médicos. Os profissionais de vendas irão apresentar dificuldades em vender essas técnicas de dedução de prêmio. É opinião da DP/Rx que é possível alcançar grandes economias ao empregar-se ferramentas sofisticadas e fundamentais e técnicas eficientes já compovadas no mercado dos Estados Unidos.
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