|
| |
PLANBUILDER
|
|
| O
Software de Construção de Planos de Benefícios TeleClaim |
| |
| O
Sistema de Processamento de Pedidos de Medicamentos TeleCLaim
é um sistema computacional abrangente que permite controle pessoal
total ao administrador de adjudicação do plano de benefícios. O
TeleClaim hoje é um sistema maduro, bem aceito, de múltiplas
características e que tem um histórico comprovado desde sua primeira
implantação em 1987.
Um componente importante do Sistema TeleClaim
é o pacote de softwares chamado "PlanBuilder". O
PlanBuilder é a ferramenta principal usada para construção de
Planos de Benefícios com o seu próprio formulário, através de um
procedimento simples e fácil de usar do tipo "preencha os
espaços em branco"
Um número ilimitado de planos podem
ser inseridos e arquivados no sistema TeleClaim.
Os planos são arquivados; qualquer plano pode, então, ser acessados
a partir do processo de adjudicação quando identificado como sendo o
plano correspondente a um grupo individual, etc.
Ajustes precisos para planos de
beneficio específicos podem ser alcançados com esforço mínimo
através da criação de muito mais agrupamentos do que você dispõe
atualmente. Um plano pode até ser reduzido a um membro individual
como foi mencionado antes. Ao invés de se ter Planos de Benefícios
de apenas uma dimensão para todos os casos, o administrador pode
personalizar os Planos à variedade populacional como sexo, idade,
tamanho da família, duração de vinculo ao plano, localidade e
outros, e chegar, assim, próximo à otimização custo-eficiência.
O Plan Builder também facilita
pedidos por correio e planos de reembolso direto a membros além do
Plano de Benefícios de Medicamentos de reembolso posterior
regular.
Em outros sistemas você pode ter a
opção de selecionar um plano de benefícios de uma biblioteca de
escolhas ou selecionar aqueles que requerem dias, semanas ou meses
para serem personalizados (ou seja, grandes serviços de agenda –
corpo que fornece aos seus clientes informação computadorizada e
capacidade de adaptação de dados). O TeleClaim,
por outro lado, oferece significativas vantagens àqueles que
necessitam maior flexibilidade e velocidade na implementação,
disponibilizando atualizações no mesmo dia para o formulário de um
plano usando PlanBuilder. Esse "controle do volante" é
atraente a muitos administradores que estão sob pressão para
responder às demandas da gerência para incluir novos membros com um
plano diferente ou para mudanças em um plano ineficiente já em
operação.
Hoje, mudanças rápidas e regulares
no programa de benefícios e no formulário estão se tornando mais
rotineiras. Os próprios programas com abatimentos estão mudando
rapidamente devido à mudança na influência das companhias
farmacêuticas, que agora detêm a maioria dos serviços de
processamento de medicamentos. Oportunidades de descontos maiores e em
maior número têm gerado a necessidade de repostas rápidas às
mudanças em formulários, das quais nem se ouviam falar pouco tempo
atrás. Portanto, há necessidade e atração do PlanBuilder ao
administrador.
|
| COMO
O PLANBUILDER FUNCIONA ...
Formulários, Restrições & Cálculos |
|
O Administrador carrega o
PlanBuilder para dar início a entrada de dados do plano de
benefícios depois da instalação do programa. O programa
apresentará, uma a uma, 12 páginas completas de campos de entrada de
dados de parâmetros para cada plano, cobrindo todas as variáveis de adjudicação
e personalização de um formulário.
Há literalmente centenas de
variáveis disponíveis no processo de adjudicação do TeleClaim.
(Essas variáveis são organizadas por categoria tais como Copay
- pagamento mútuo, Ingredientes,
Custo, Dedutíveis,
Exclusão de Drogas, etc.)
Inicialmente, o administrador criará
as estruturas do plano original. Como qualquer plano novo é
reconhecido como sendo muito similar a planos criados anteriormente,
uma característica de cópia é utilizada para replicar um plano
anterior, dando nova identificação, e então somente as diferenças
necessitam ser alterada. Isto economiza um tempo imenso em entrada de
dados e minimiza erros de digitação.
|
|
| Página
por Página com o Guia do PlanBuilder. |
| |
|
O manual do PlanBuilder é um
documento virtual de 12 páginas que cobre as características
fundamentais de um processo de adjudicação controlado. (Funções
adicionais e outras funções de controle secundárias serão discutidas
mais tarde.) Cada página do guia é uma tela cheia com o cursor que lhe
conduz através dos aspectos pertinentes aos campos de dados da página.
Alguns dos campos de parâmetros são
opcionais ou podem ter características por definição (default).
Campos de parâmetros obrigatórios requerem uma resposta e o programa
indicará aquelas que não foram respondidas. Em tais casos, o controle
do final de tela força a volta aos campos que necessitam atenção
antes de permitir que se prossiga à próxima página. O guia assume que
todas as drogas, Rx e OTC são cobertas, a menos que o usuário empregue
características disponíveis e operações do guia para excluir ou
restringir suas distribuições.
Permita-nos agora descrever brevemente
cada página do Guia para auxiliarmos na compreensão de suas
características.
Página 1.
Restrição de Códigos por Terceiros, Criação de Formulários por
Agrupamentos de Tipo Comuns. Esses agrupamentos são marcados para
exclusão e/ou designados para Autorização Prévia.
Página 2.
Restrições de Medicamentos Livres (que não necessitam prescrição
médica.) Similar na restrição ao método da página 1.
Página 3.
Formulações do Custo de Ingredientes. Ampla flexibilidade na
construção de métodos de cálculo para o plano.
Página 4.
"Fornecido Conforme Descrito". DAW pode restringir e/ou
influenciar o método de reembolso do medicamento dispensado, as ações
tomadas pelo provedor, etc. Dez categorias da DAW são utilizadas.
Página 5.
Formulação de Taxas de Dispensa. Inicia com 4 opções de método.
Outras variáveis podem ser introduzidas para variações adicionais
para melhor adequação, até mesmo pelo fornecedor preferido.
Página 6.
Cálculos de Pagamentos Mútuos. Completa variedade de métodos
populares oferecidos que possibilitam incentivos aos recebedores (usuários
do plano) voltados ao requerimento de certas drogas preferidas.
Página 7.
Despesas Administrativas com Pedidos. Usado por serviços de agenda e
PBM para emitir faturas a clientes ou para coletar taxas pela
distribuição ao provedor.
Página 8.
Limitações Especiais de Dispensa. Isto possibilita máximo suprimento
em dias, quantidade, idade, situação beneficiária, medicamentos de
manutenção, entre outros, como base para restrição de uso.
Página 9.
Restrições de Quantidades Máximas. Torna ausente qualquer outra
decisão sobrepujante para o plano com várias escolhas.
Página 10.
Editoração de Sistema Especial e Outras Limitações. Restrições
paralelas podem ser impostas baseadas na situação daquele que
prescreve (médico), do provedor e nas variações em validação de
elegibilidade.
Página 11.
Dedutíveis e Benefícios Máximos. Um grande número de variações a
esta are genérica de contenção de despesas são fornecidas, cobrindo
todos os aspectos relacionados a máximos.
Página 12.
Mais dedutíveis e Benefícios Máximos. Continuação da página 11.
|
|
| O
Apêndice do Guia do PlanBuilder |
|
|
| O
PlanBuilder fornece um número de características mais importantes
às páginas fundamentais do guia discutidas acima.
Falando-se de forma simples,
o Guia é usado primeiramente para desenvolver padrões de
restrições e concessões para o plano ser personalizado. O Apêndice,
então, exercita a função de fornecer variações seletivas e bem
definidas à estrutura base (ou seja, se uma classe inteira de drogas
- que pode ser constituída de até dezenas de drogas - for excluída
pela página 1 do guia, um usuário pode desejar incluir uma droga
nessa classe sem ter que entrar dezenas de exclusões individuais pelo
número do NDC.)
"Trade" são 15
diferentes apêndices para completar o Guia com essas opções de
maior importância. Cada um anexado ao plano de benefícios designado
e definido nas páginas do Guia. Cada plano pode ter todos os quinze
apêndices individuais a cada um pode ser exclusivo ao plano.
- Imposição de Exclusões
de Classes por Drogas Específicas
- PAR
Obrigatório para Drogas Isentas por Classe.
- Designação de um Prêmio
de Marca por Classe Específica
- Drogas Compelidas a Serem
Tratadas como Drogas de Manutenção.
- Obrigatoriedade de
Genéricos no Estabelecimento de Preços de Pagamentos Mútuos por
Drogas.
- Designação de Pagamento
Mútuo Zero por Drogas
- Lista de Drogas de
Imposição com Pagamento Mútuo Fixo
- Percentagem de Pagamento
Mútuo do Custo da Lista de Drogas de Imposição.
- Múltiplos Pagamentos
Mútuos para Lista de Drogas de Suprimentos Diários
- Lista de Preços MAC
por Drogas.
- Lista Obrigatória de
Exclusão de Medicamentos
- Lista de Especificação
de Quantidades e Dias Máximos
- Lista de Droga(s) em
Restrição por Especialidade de Médicos
- Designação de Máxima de
Benefícios Anuais e Vitalícios
- Lista de Drogas de
"Lockouts" de NDC
|
| Planbbuilder
é Vital A UM Programa Dinâmico de Benefício de Droga |
|
|
| Administração de drogas e administradores
são inexoravelmente guiados a melhorar o resultados de seus programas
de benefícios e a buscar custos sempre mais baixos à seguradora.
Cuidados médicos também tem um papel importante na mudança às
terapias foras do hospital, com grande ênfase em terapias com
medicamentos.
Sendo este o caso, percebe-se que controles mais rígidos e exames
detalhados são objetivados pelos gerentes de programas de terapias de
medicamentos, que desejam encorajar certos e apropriadas usos com a
medicação mais eficaz e econômica.
O PlanBuilder é a ferramenta mais avançada para o desenvolvimento
de planos de benefício. Ajusta-se a indivíduos e grupos a qualquer
número de técnicas de controle que se deseje empregar.
Os destaques do PlanBuilder são:
- PERSONALIZAÇÃO FÁCIL DE FORMULÁRIOS PARA PLANOS INDIVIDUAIS
- INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE DROGAS POR CLASSIFICAÇÃO DE TERCEIROS.
- INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE DROGAS POR NDC OU GPI/GCN
- EXCLUSÃO AMPLA COM EXCESSÕES ESPECÍFICAS
- MÚLTIPLOS MÉTODOS DE CÁLCULOS PARA PAGAMENTOS MÚTUOS, CUSTOS,
TAXAS, ETC.
- MÉTODOS DIVERSIFICADOS DE TRATAMENTO DE PLANOS COM DEDUTÍVEIS
E MÁXIMOS
- FLEXIBILIDADE DE ESTABELECIMENTO DE PREÇOS MAC
APLICAÇÃO DO FORMULÁRIO COM CONTROLES RÍGIDOS E FLEXÍVEIS.
|
|
|
|