GLOSSÁRIO DE TERMOS 

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ADDITIONAL COPAY. (PAGAMENTO MÚTUO ADICIONAL) Um pagamento adicional é cobrado quando um membro usa seu benefício máximo permitido. O associado é responsável por quaisquer taxas que excedam o total permitido pelo plano. Pagamentos adicionais são aqui chamados de despesas "por conta do associado."

ADJUDICATION OF A DRUG TRANSACTION/CLAIM. (AJUDICAÇÃO (avaliação e decisão) DE REQUERIMENTO DE MEDICAMENTOS) "Adjudicar" é um termo jurídico que foi adotado pela indústria farmacêutica para simbolizar o papel da autoridade da seguradora em determinar a adequabilidade (aceitação ou rejeição) do requerimento ou pedido feito pela farmácia. O plano da seguradora tem contrato com a farmácia e define as bases ou termos e condições para reembolso quando do fornecimento de medicações. Antes da adjudicação, cada requerimento é editado pelo computador central para adequação aos padrões NCPDP com relação ao formato e integridade dos dados. Isto é seguido de uma confirmação de elegibilidade do segurado, usando-se os arquivos de registros dos assegurados. O Processo de adjudicação é então iniciado e baseado nos parâmetros do plano de benefícios do segurado. Estes parâmetros são também encontrados nos arquivos do plano residentes na memória do computador. Os parâmetros do plano definem:

• Quais drogas ou suprimentos são permitidos
• A quantidade e dosagem permitida
• O seguro e pagamento mútuos do segurado
• A contribuição do segurado em função de considerações de deduções ou captações, caso existam
• Permissões de reabastecimento
• Taxas de dispensa e aviamento de medicamentos da farmácia
• Cálculo e contabilidade de taxas administrativas, caso existam
• Preços dos medicamentos ou suprimentos permitidos para reembolso de custos
• Outras restrições tais como dispensa exclusiva de pedidos por correio.
• Restrições feitas aos médicos com a limitação de medicamentos permitidos de acordo com a especialidade de cada médico.

Essas são as principais questões na adjudicação. Após a finalização da adjudicação, uma resposta do sistema em TEMPO REAL ON-LINE ao computador da farmácia possibilita que o farmacêutico aceite os termos da adjudicação ou cancele o requerimento com uma transação de reversão ao computador central.

Uma outra possível resposta do processo de adjudicação é a indicação ao farmacêutico de que a Rx Submetida requer Autorização Prévia para dispensa (fornecimento). Nestes casos, um contato como a seguradora (plano de saúde) é necessário para que seja fornecida uma autorização especial que prevalece à aprovação condicional de dispensa e reembolso. Há uma outra situação que é chamada de rejeição de requerimento. Esta ocorre quando o requerimento está incompleto, contém campos com dados incorretos, detecta-se inelegibilidade, regras do plano são violada ou o pedido foi previamente processado. Códigos são enviados para explicar a(s) razão/razões da rejeição.

ANALOG VERSUS DIGITAL TRANSMISSION. (TRANSMISSÕES ANALÓGICAS VERSUS DIGITAIS) Tecnologias mais antigas usavam sinais de áudio telefônico para transmitir dados; estes são chamados sinais analógicos. Novas tecnologias usam sinais digitais que eliminam a necessidade de utilização de modems que convertem analógico em digital para processamento de dados por computadores.

AVERAGE WHOLSALE PRICE (AWP).  (PREÇO MÉDIO DE VENDA NO ATACADO) Custo médio divulgado de um produto pago pela farmácia ao atacadista. Esse preço é específico à concentração ou potência, forma de dosagem, embalagem, ao tamanho e fabricante ou ao que detém a marca.

AWP - AVERAGE WHOLESALE PRICE. (PREÇO MÉDIO DE VENDA NO ATACADO) Este é um termo usado para preços de medicamentos publicados semanalmente e mensalmente por dois ou três institutos de pesquisa (Medispan, First Data Bank). A pesquisa é descrita como sendo conduzida com estrita imparcialidade estatística. Em torno de três por cento dos preços médios de 120.000 produtos mudam a cada mês. O propósito é estabelecer uma base comum e aceita para preços flutuantes de medicamentos entre administradores de planos e fornecedores. Instabilidade nos preços ocorrem devido a grande variação entre preços dos fabricantes para compras em grandes e pequenos volumes além de incentivos promocionais. Quase todos os fabricantes utilizam firmas de distribuição como meio principal de distribuição de seus produtos às farmácias fornecedoras independentes padrão. Os fabricantes também oferecem descontos baseados no volume comprado e em outros incentivos. Os pesquisa é feita basicamente com dados de distribuidores e é, portanto, descrita como preços de atacadistas, apesar de ser possível que haja preços com descontos bem abaixo do preço AWP divulgado (5, 10 e 15%) com ambas as partes cientes de que as compras devem ocorrer ao preço mínimo, objetivando lucro.

BENEFIT SPONSOR. (PROVEDORA DE BENEFÍCIOS) O responsável final pelo pagamento em um programa de benefícios de medicamentos. Normalmente uma companhia de seguros, HMO, PPO, etc.

BRAND NAME. (NOME DA MARCA) O nome da marca comercial do medicamento que aparece no rótulo da embalagem.

CLAIM REVERSAL. (REVERSÃO DE REQUERIMENTO) O contrato entre a farmácia e o fornecedor de benefícios (ou seguradora) assegura o reembolso à farmácia se as especificações do requerimento estão de acordo com as regras de adjudicação. Se o farmacêutico achar que o repasse de pagamento indicado é inaceitável, ele pode reverter o requerimento retransmitindo-o ao computador central, que gera um crédito ou cancela a transação.

COPAY. (PAGAMENTO MÚTUO) Uma técnica usada por seguradoras médicas e farmácias que auxilia a deferir o custo dos medicamentos por prescrição. Se um pagamento mútuo se aplica a um segurado, ele ou ela pagará um percentual do custo da droga ao farmacêutico. O total do pagamento mútuo é determinado pelo plano de saúde do segurado e é administrado em termos de benefícios.

DATA COMMUNICATIONS. (COMUNICAÇÃO DE DADOS) O sistema computacional de processamento de requerimentos on-line em tempo real se comunica diretamente com as farmácias por carriers através de linhas telefônicas. A operação pode levar menos de 10 segundos para enviar a descrição de uma prescrição e receber confirmação de aprovação. Normalmente a farmácia paga pelo serviço dial-up que é transmitido em qualquer lugar do país por serviços carriers (portadoras). NDC, Envoy e MedAmerica são as portadoras que atualmente fornecem a maioria desses serviços.

Na maioria dos casos o administrador do plano dá ao médico o direto de veto para controle de medicamentos e limitações no tratamento de saúde. A ponderação e a responsabilidade do médico justifica essa concessão de autonomia. Isso é manifestado com anotação "DAW" na receita. Essa é uma observação fornecida ao seguro de saúde informando que o medicamento deve ser fornecido sem substituição (ou seja, não deve haver troca por genéricos, etc.)

Os códigos de DAW são:

DEA NUMBER. (NÚMERO DO DEA) Um número emitido pela Agência Federal de Regulamentação de Drogas para cada médico licenciado que se inscreve para poder prescrever substâncias controladas como, por exemplo, narcóticos. Cada médico tem um número de identificação. Médicos que não têm número do DEA não podem legalmente prescrever uma receita para substâncias controladas.

DEDUCTIBLE. (DEDUÇÕES) Uma cláusula em um benefício de prescrições para a qual o segurado é responsável. Isso significa que o segurado deve pagar a quantia dedutível estabelecida pelo plano de saúde antes do início da validade da apólice.

DIRECT MEMBER REIMBURSEMENT (DMR). (REEMBOLSO DIRETO AO SEGURADO) Este é um processo no qual um segurado paga do seu próprio bolso por uma prescrição e remete o recibo com o requerimento para reembolso. Mediante a adjudicação, um requerimento pago emitirá um cheque para o segurado.

DIRECT PRICE. (PREÇO DIRETO) O custo de um medicamento pago pela farmácia ao fabricante quando o produto é comprado sem intermediação.

DISEASE STATE MANAGEMENT. (ACOMPANHAMENTO DO ESTÁGIO DA DOENÇA) Um método recente emergente quefocaliza a avaliação de terapias de forma geral para cada paciente. Pode substituir novas drogas e substituir o número de medicamentos prescritos com combinação de terapias mais eficientes. DSM também se concentra na observância de terapias prescritas monitoradas e melhoradas por parte do paciente.

DISPENSING FEE. (TAXA DE DISTRIBUIÇÃO) Esse é um valor fixo ou um percentual do custo da droga que é pago à farmácia pelo PBM pelo trabalho e esforço administrativo prestado.

DP/Rx's PLANGEN. (PLANGEN DA DP/Rx) PlanGen é um pacote de programas independente do sistema TeleClaim. Este pacote, entretanto, é parte integral da criação e geração de atributos de planos de benefícios que são transferidos ao componente de adjudicação do sistema em tempo real e on-line TeleClaim.

O Arquivo do PlanGen contém os parâmetros para cada plano de benefícios e serve como um "driver" para o processo de adjudicação. O pacote foi projetado para ser extremamente amigável ao usuário de tal forma que a maioria dos farmacêuticos estão aptos para usá-lo após duas ou três horas de treinamento. Mais de uma dúzia de páginas de telas do tipo "preencha os espaços em branco" define completamente o plano de benefícios. A maioria dos usuários atesta que a flexibilidade do PlanGen oferece uma gama de controle muito mais ampla do que jamais imaginaram ter antes de conhecer suas características. Pequenas variações nos planos são fáceis e rapidamente implementadas por uma tecnologia de clonagem de planos existentes. Nenhum outro plano competitivo tem tais capacidades e isto é o que distingue o sistema TeleClaim como um sistema do farmacêutico (ou da farmácia) ao contrário de um sistema de técnicos em informática.

DP/Rx's SIMPLAN. (SIMPLAN DA DP/Rx) A DP/Rx fornece softwares que possibilitam simulação de dados de requerimentos. Arquivos reais de usuários são utilizados para verificar a execução de acordo com o projeto desejado pelo usuário. Este pacote é usado em conjunto com o sistema PlanGen. Essa função exclusiva, disponível somente no sistema TeleClaim, ajuda a prevenir erros comuns na implementação do projeto do plano novo ou modificado.

Mesmo estando seguros de que seus projetos de planos não-testados estão completos e abrangentes, os projetistas preferem testá-los antes de pô-los em operação para evitar possíveis erros. Falhas requerem considerável esforço e tempo de reparo, o que gera despesas; falhas ainda acarretam problemas de relações públicas quando da rejeição indevida de requerimento.

A DP/Rx também fornece o SimPlan+, que possibilita a simulação de planos novos ou modificados para determinar os resultados financeiros e de serviços através da utilização de requerimentos reais prévios e planos operativos empregados.

DPRx's TELECLAIM System. (SISMETA TELECLAIM DA DP/Rx) Este é um sistema computacional adaptável cuja arquitetura é moldada de acordo com o acúmulo de processadores em paralelo (em contraste à tecnologia antiga de "mainframes" de um único processador.) Os benefícios são custos com hardware imensamente menores e disponibilidade de softwares de uso amigável.

Os principais componentes do TeleClaim são:

. Processador com interface ao usuário

. O Adjudicador

. Processador on-line de manutenção e de relatórios

. Servidor de arquivos

. Terminais PBM

O Segundo e terceiro componentes são programados em Microfocus COBOL, possibilitando portabilidade à maioria das plataformas de computadores. O processador com interface ao usuário (FEP) é o componente que recebe e envia requisições solicitadas de e para sistemas de gerenciamento local do provedor de benefícios.

Comunicação de dados estão em padrões NCPDP e utilizam dois tipos de carriers (transmissão em pacotes de informação X.25 e protocolos de rede TCP/IP). FEP é capaz de gerenciar 128 portas seriais de dados que habilitam 128 requerimentos correntes. Uma nova FEP baseada em TCP/IP pode ser operada via NDC ou por Internet.

O atual design do TeleClaim pode eficientemente operar mais de 1 milhão de requerimentos por mês e mais de 10 milhões de membros com benefícios ativos.

DRUG FORMULARY (NEGATIVE). (FRORMULÁRIO DE DROGAS,  (NEGATIVO) Uma lista de medicamentos que não estão incluídas nos benefícios ou cobertura.

DRUG FORMULARY (POSITIVE). (FORMULÁRIO DE DROGAS Uma lista de medicamentos que estão incluídos nos benefícios ou cobertura.

DRUG FORMULARY COMMITTEE or PHARMACY and THERAPEUTIC COMMITTEE. (CONSELHO PARA FORMULÁRIOS DE DROGAS ou COSELHO PARA TERAPIA E FARMÁCIA) Um grupo de profissionais, usualmente médicos e farmacêuticos que revisam e recomendam medicamentos para inclusão e exclusão no Formulário de Drogas

DRUG FORMULARY, OPEN. (FORMULÁRIO DE DROGAS, ABERTO) Um formulário negativo ou positivo de drogas que permite mudanças sem a necessidade de um processo formal de revisão e aprovação.

DRUG FORMULARY, CLOSED (RESTRICTIVE). (FORMULÁRIO DE DROGAS, FECHADO (RESTRITIVO) Um formulário negativo ou positivo de drogas com revisão e aprovação formal - um processo que é obrigatório para que mudanças no formulário possam ocorrer.

DUR 0R DUE - DRUG UTILIZATION REVIEW/EVALUATION. ("DUR" OU "DUE" – REVISÃO/AVALIAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÃO) Revisão ou avaliação de utilização de medicação é uma função que surgiu nos últimos anos e que tem a interferência do computador na revisão de várias questões suscetíveis a equívocos por desatenção por parte de médicos e administradores de planos.

Algumas dos principais pontos são

• Reabastecimento Antecipado ou Utilização Excessiva
• Duplicação de Terapias para Complementar Reabastecimento Antecipado
• Dosagens máximas e mínimas
• Interações de Medicamentos

Cada um desses traz à luz informações que não estavam ordinariamente disponíveis ao médico. Essas funções opcionais usualmente seguem adjudicação enquanto processam o requerimento solicitado no computador central. Quando qualquer aspecto da DUR indica um problema potencial ou desvio marginal da prescrição, uma mensagem acompanha a resposta ao provedor que é transmitida pelo computador central. Problemas/sinais marginais de DUR normalmente não rejeitam um requerimento, a despeito de que possa ser programado para assim fazê-lo, se indicado pelo administrador.

ELIGIBILITY. (ELEGIBILIDADE) Diz respeito às condições que os membros de um plano de saúde devem satisfazer para estarem segurados. O sistema controla o início e fim do período de elegibilidade de cada membro.

FILL FEE.(TAXA DE AVIAMENTO)

FOOD and DRUG ADMINISTRATION (FDA). (FDA - DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS E ALIMENTOS) Departamento de administração de alimentos e drogas é a agência pública de saúde responsável pela proteção dos consumidores americanos através de imposição de leis para regulamentação de alimentos, drogas e cosméticos, entre outros.

FORMULARIES. (FORMULÁRIOS) Em um programa da saúde, os administradores de benefícios talvez queiram limitar ou influenciar o uso do tipo de medicamentos contidos em seus planos de benefícios como medida de contenção de despesas. O objetivo, obviamente, é reduzir custos através do uso de medicamentos mais baratos ou daqueles com descontos diretos dos fabricantes das drogas selecionadas. Eles normalmente constroem uma lista de medicamentos ou grupo de drogas designadas por classes terapêuticas. Esta lista é chamada de "formulário" e é distribuída aos médicos e membros. Este formulário pode ter diferentes significados e usos. Um formulário "positivo" representa as drogas que são preferidas ou tem sua inclusão e disponibilidade obrigatória para prescrição/distribuição, enquanto que o "negativo" é a lista de drogas que são excluídas das disponíveis para fornecimento. Formulários rígidos são os absolutamente determinantes quanto à exclusão e inclusão das drogas designadas. Formulários flexíveis são aqueles que designam a inclusão ou exclusão dos itens conforme preferência, mas sem obrigatoriedade. No caso dos formulários rígidos, há uma exceção que contradiz a rigidez. A Autorização Prévia ("PAR") que se impões a proibição (override) e autoriza o uso do medicamento em função da intervenção oficial da seguradora.

GENERIC EQUIVALENTS. (EQUIVALENTES GENÉRICOS) Um outro nome para equivalentes farmacêuticos.

GENERIC DRUG. (MEDICAMENTOS GERNÉRICOS) Uma droga que é fabricada por uma companhia que não é inovadora. Medicamentos genéricos são quimicamente equivalentes e foram aprovados pelo FDA. Geralmente os nomes dos medicamentos genéricos refletem o nome químico da droga. Esses medicamentos são mais baratos mas tem o mesmo valor terapêutico. Portanto, suas utilizações são comuns.

GENERIC NAME. (NOME GENÉRICO) O(s) nome(s) do(s) ingrediente(s) reconhecido(s) pelo United States Pharmacopoeia (USP), e National Formulary (NF), ou adotado pelo United States Adopted Names (USAN).

GENERIC SUBSTITUTION. (SUBSTITUIÇÃO POR GENÉRICOS) O ato legal de um farmacêutico, quando exercido, de substituir um medicamento quimicamente equivalente por outro, objetivando diminuir o custo do medicamento. Também chamado de SELEÇÃO DE PRODUTO.

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO). (ORGANIZAÇÃO DE APOIO À SAÚDE) É uma organização que oferece amplo e dedicado cuidado médico a pacientes. A HMO geralmente prescreve seus limites de elegibilidade a seus membros, o que coincide com o nível de seguro adotado pelo paciente. Eles também fornecem medicina preventiva através de clínicos gerais que encaminham a tratamentos mais substanciais.

INGREDIENT COST. (CUSTO DE INGREDIENTE) O custo de um medicamento conforme declarado no requerimento ou conforme calculado pela multiplicação da quantidade de medicamento dispensada pelo seu custo unitário.

INNOVATOR. (INVENTOR (INOVADOR) O fabricante cujo nome está listado no pedido de aprovação de uma nova droga ao FDA. Nos casos em que o fabricante original não comercializa a droga, mas a licencia para outra companhia que comercializa o produto, a empresa comerciante é a que é conhecida como inovadora.

IN STORE PHARMACY MANAGEMENT SYSTEMS. (SISTEMAS DE GERENCIAMENTO farmacêutico NO LOCAL) A função principal é processar a prescrição. Depois de entrar e editar os dados da prescrição, o sistema determina o preço a partir de uma tabela no sistema. Neste ponto, o sistema abre o protocolo de transmissão de dados e transmite as especificações da Rx em formato NCPDP à seguradora designada ou ao administrador do plano. Depois de adjudicar a prescrição do requerimento solicitado, o computador central transmite a resolução e o preço aprovado de volta à farmácia remetente. Se o pedido é aprovado, o sistema da farmácia imprime os rótulos para a prescrição e adiciona o SIG da terapia do paciente. A prescrição é armazenada no computador da farmácia para fins de resumo informativo e histórico de pacientes. A maioria dos sistemas locais realiza análises de interação de medicamentos se requisitados. Sistemas que não transmitem a um computador central (que não estão on-line e em tempo real) realizam a chamada "adjudicação" antes mencionada. Apesar de determinarem uma base de preço comum, esse preço está sujeito a mudanças quando enviado para processamento de adjudicação em lotes pela seguradora ou por uma TPA.

MAC PRICES - MAXIMUM ALLOWABLE COST. (PREÇOS "MAC" – PREÇO MÁXIMO PERMITIDO) Um número of provedores de benefícios, como instituições governamentais, fecham contratos com preços negociados e não baseados na AWP. Esses preços MAC são, obviamente, invariavelmente mais baixos do que os preços da AWP para a droga específica. Normalmente administradores de benefícios revisam as drogas de maior utilização e estabelecem preços MAC para estas a fim de baixarem os preços ainda mais. Com exceção de alguns programas, a negociação de preços MAC é limitada a um número controlável de medicamentos. As 100 drogas mais utilizadas possibilitariam um grupo mensurável de drogas que pode representar mais de 60% do custo de utilização. O programa Medicaid é um exemplo de um grande banco de dados de drogas "MACed".

MAIL ORDER PHARMACY. (FARMÁCIA DE ATENDIMENTO POR CORREIO) Farmácias que atendem por correio são usadas por muitos planos na redução de custos e como uma alternativa conveniente às farmácias de venda a varejo. Os segurados tipicamente pedem seus medicamentos via fax, e-mail ou Internet. As receitas podem ser pagas em cheque ou cartão de crédito. Depois de transmitir a receita à farmácia de atendimento por correio, os membros geralmente recebem suas prescrições dentro de 2 a 4 dias.

MANUFACTURER REBATES. (DESCONTOS DOS FABRICANTES) Praticamente todos as indústrias farmacêuticas oferecem descontos a distribuidores baseados no volume de vendas de cada produto. Os distribuidores, em contrapartida, oferecem descontos a seus clientes também baseados nos volumes. Um outro canal de promoção de produtos é o programa de abatimentos. Aos usuários finais são oferecidos tais abatimentos baseados na utilização. A parte que recebe o abatimento simplesmente fornece relatórios trimestrais de utilização. Os abatimentos são pagos diretamente àqueles que enviam estes dados. Os abatimentos geralmente correspondem a no mínimo 5% do custo do ingrediente pelo fabricante. Esse percentual pode ser elevado a até 10% nos chamados programas "preferidos". Nesse caso, certas drogas recebem maiores quotas de utilização e o abatimento é aumentado proporcionalmente à utilização. Organizações de planos de saúde negociam esses programas com fabricantes, o que resulta em formulários mais restritivos para os segurados.

MASTER DRUG PRICE DATABASES. (BANCO PRINCIAL DE DADOS DE PREÇOS DE MEDICAMENTOS) Companhias como a Medispan e First Data Bank produzem os dados de pesquisas de preços para mais de 150.000 drogas, conforme mencionado anteriormente. Uma atualização mensal tem uma tarifa anual de subscrição de mais de US$ 10.000. O banco de dados é mensalmente distribuído em CD-ROM. Os usuários atualizam seus arquivos como função de rotina. Esses arquivos de medicamentos, usados no processo de adjudicação, contêm o número do NDC, nome da droga, preço AWP, preço MAC por estado, tamanho, unidades por embalagem, classe terapêutica, etc.

Outro dado importante fornecido com cada droga nesse arquivo é um número codificado (isto é, GPI, GCN, etc.) Este número fornece um método de associação ao genérico equivalente e substitutos. Isto possibilita que o processo de adjudicação estipule o preço ao custo do genérico ou requeira a utilização dos genéricos de menor custo, caso existam.

Muitas drogas de marca com preços mais altos podem não ter tais genéricos equivalentes ou substitutos.

MAXIMUM ALLOWABLE BENEFIT (MAB). (BENEFÍCIO MÁXIMO PERMITIDO (MAB)) O máximo permitido (em dólar) é um total estabelecido pelo plano de saúde, limitando os benefícios de receitas disponíveis a cada membro ou família. Quando o máximo é atingido, os membros são geralmente obrigados a pagar suas próximas receitas.

MAXIMUM ALLOWABLE COST (MAC). (CUSTO MÁXIMO PERMITIDO (MAC)) O preço máximo por unidade ao qual um medicamento pode ser pago. É específico ao um grupo ou a equivalentes farmacêuticos.

Por exemplo,

Várias metodologias existem para determinação do MAC, mas quando estabelecido, todos os equivalentes farmacêuticos tem o mesmo preço. Se o preço submetido é maior do que o MAC, o pagamento será reduzido ao MAC. Se, entretanto, o preço submetido for menor que o MAC, o pagamento será feito ao preço submetido. Os preços MAC podem ser revisados na medida que os preços variam no mercado.

MCO. Empresa de Cuidados Médicos (Manage Care Organization)

MSO. Empresa de Serviços de Gerenciamento (Management Services Organization)

MULTI-SOURCE DRUGS. (MEDICAMENTO MULTI-MARCAS) Um medicamento comercializado por dois ou mais fabricantes ou marcas.

NABP NUMBER. (NÚMERO NABP) Este se refere à Associação Nacional de Farmácias (National Association of Board of Pharmacies). A NABP é um órgão independente que fiscaliza indivíduos ou entidades que são licenciados a dispensar receitas de medicamentos. Cada farmácia tem um número da NABP fornecido pelo Conselho Nacional para o Programa de Prescrição de Medicamentos [National Council for Prescription Drug Program (NCPDP)].Este é um número de sete dígitos, cujos dois primeiros identificam o estado e os últimos cinco a farmácia.

NATIONAL DRUG CODE. (CÓDIGO NACIONAL DE DROGAS) Código numérico exclusivo para um medicamento designado pelo fabricante farmacêutico dentro das normas estabelecidas pelo Governo Federal. O código é usado nos requerimentos de medicamentos para identificar a droga, potência, concentração, forma de dosagem, fabricante e tamanho da embalagem. Quatro formatos são aceitos pelo NDC:

5-4-2, 4-4-2, 5-4-1 ou 5-3-2. Em cada caso, o primeiro grupo de dígitos identifica o fabricante, o segundo grupo identifica a droga, potência e forma de dosagem e o último grupo identifica o tamanho da embalagem.

NCPDP. O Conselho Nacional para o Programa de Prescrição de Medicamentos (National Council for Prescription Drug Programs, Inc.) é uma organização que promove intercâmbio de dados e padrões de processamento para o setor de serviços farmacêuticos do sistema de saúde.

NDC. Corporação Nacional de Dados. Serviço de telecomunicações que determina a rota de dados para as requisições de farmácias na rede a partir da farmácia emitente para processadores dos pedidos (como a DP/Rx Corporation).

NON-PREFERRED. (NÃO PREFERIDO) Um medicamento não preferido é um medicamento alternativo que pode ser prescrito ao invés um outro com desconto. Normalmente, medicamentos não preferidos estão associados com pagamentos mútuos mais altos. Essas drogas são freqüentemente restritas e necessitam autorização prévia (PA) ou são excluídas completamente do formulário.

ON-LINE, REAL-TIME DRUG PROCESSING. (PROCESSAMENTO ON-LINE E EM TEMPO REAL DE REQUERIMENTO DE MEDICAMENTOS) ON-LINE, REAL-TIME DRUG PROCESSING. Farmácias interagem eletronicamente com um computador central agindo em nome de e para a seguradora de benefícios de medicamentos. A farmácia transmite os dados da Rx, incluindo a identificação do destinatário. O computador central primeiramente determina se o destinatário está apto a receber o benefício: quais critérios do plano devem ser satisfeitos em relação ao medicamento solicitado; se a concordância for confirmada, o computador transmite o registro de dados de volta à farmácia indicando aceitação. O preço da seguradora também é incluído, e dessa forma é confirmado para pagamento à farmácia (outras funções secundárias são também executadas, mas não mencionadas aqui.) O farmacêutico agora tem a oportunidade de aceitar o preço da seguradora e fornecer a droga ao segurado. Se o preço é inaceitável à farmácia, o pedido pode ser revertido reenviando-se a transação registrada através de uma função de comando de reversão. Se o farmacêutico não reverter, a transação comercial está completada. A seguradora é agora obrigada a pagar a farmácia e esta a dispensar o medicamento. Deve-se observar que o chamado processador central que realiza adjudicações é, na maioria dos casos, operado pela companhia seguradora ou por serviço terceirizado de administração - Third Party Administrator (TPA). No entanto, isto não é universal neste setor, e muitas seguradoras ou TPA optam por contratar um serviço terceirizado que opera e mantém o processador central como um serviço profissional a muitos desses usuários.

PAID PRICE. (PREÇO PAGO) O total em dinheiro que é repassado à farmácia pelo pedido de medicamento fornecido. É o mais baixo dos valores submetidos ou o valor máximo permitido pelo plano de benefícios.

PAR - PRIOR AUTHORIZATION. (PAR – AUTORIZAÇÃO PRÉVIA) Autorização prévia é essencialmente um mecanismo para contornar uma rejeição ou proibição de prescrição a um segurado de uma droga específica. A função do PAR se torna mais necessária e em maior demanda na medida que formulários e planos se tornam mais restritivos. A proibição pode ser causada pela limitação de cobertura do plano ou pela solicitação de um medicamento não constante do formulário. Outros tipos de proibições podem derivar de interceptação da DUR (Revisão ou Avaliação de Utilização de Medicação) por uma variedade de razões (ex., reabastecimento antecipado, terapia duplicada, etc.) No sistema DP/Rx, PAR’s podem ser incorporadas automaticamente ou podem ser inseridas ou executadas por solicitação do farmacêutico. Em qualquer dos casos, a PAR é fornecida pelo pessoal da seguradora ou farmácia. Por exemplo, a farmácia liga para o "auxílio ao cliente" e dá a justificativa para contorno à rejeição que o computador central sinalizou após a entrada da Rx. O representante da seguradora gera um PAR e solicita que a farmácia envie a solicitação novamente ao computador central. O número codificado (número PAR) inclui data de emissão, tipo de contorno para 10 situações, número de identificação do PAR e uma identificação do emissor. Este código do PAR é retido no computador central e pode ser usado e referido por operações subseqüentes e inquisições.

Relatórios especiais são disponibilizados aos administradores que entram uma senha de atividade PAR como forma de averiguação a esta intervenção elaborada por pessoas autorizadas.

PBM. Sigla de Pharmacy Benefit Management, Gerenciamento de Benefícios de Medicamentos. Organização que fornece um programa de benefícios de medicamentos. A seguradora fornece e a atualiza os membros qualificados (segurados) e participa nos objetivos estabelecidos por vários planos oferecidos. A PBM cobra a seguradora por todos os serviços do programa: reembolso às farmácias, provimento de centrais de auxílio ao cliente, farmácias e médicos; pessoal de farmácia, administração de computadores e todas as outras funções colaterais. Abatimentos são negociados entre a PBM e o pagador/companhia de seguros.

PERCENT OF WHOLESALE (POW). (PERCENTAGEM DE VENDA NO ATACADO) A relação, expressa em uma percentagem, entre custo de ingrediente pago e preço de catálogo para qualquer medicamento. Por exemplo, uma POW de 0,92 significa que o custo pago pela droga é em média 92% do que seria pago se o pedido fosse acertado pelo preço de catálogo.

THERAPEUTIC EQUIVALENTS. (EQUIVALENTES TERAPÊUTICOS) ) Serviços de administração terceirizados são utilizados por companhia que se auto-seguram (que não contratam seguradoras) e por companhias de seguros que não mantém seus próprios quadros de funcionários em gerenciamento de cuidados médicos. Os especialistas "TPA" são engajados por diversos clientes para exercer a administração de seus programas de benefícios de medicamentos. Os TPA’s são usualmente reembolsados por esses serviços com incentivo por oferecerem um serviço de alta qualidade (com baixo índice de reclamações), mantendo um custo baixo por segurado.

USUAL AND CUSTOMARY PRICE.  (PREÇO USUAL) O preço total pago à farmácia por um medicamento (ou receita) ou por um cliente que paga em dinheiro, cheque ou cartão de crédito. O preço cobrado do cliente, cujo medicamento é total ou parcialmente pago por terceiros, não é incluído neste total. Este preço é comumente chamado de UCR, UC, U&C ou preço de varejo.

UTILIZATION REVIEW. (REVISÃO / EXAME DA UTILIZAÇÃO) O processo contínuo, estruturado e autorizado para avaliação formal dos serviços utilizados pelos consumidores. O Objetivo do processo é medir a quantidade e qualidade desses serviços e melhorá-los

WHOLESALE ACQUISITION COST (WAC) or NET WHOLESALE COST. (CUSTO DE COMPRA NO ATACADO) O custo líquido de um medicamento, sem considerar acordos especiais com o atacadista.