TeleCLAIM Versão II

Sumário Executivo

• Maximização das capacidades administrativas de uma "PBM" (Organização de Gerenciamento de Planos de Benefícios Farmacêuticos);
• Maximização dos recursos oferecidos pela comunicação via Internet no mundo virtual;
• Máxima flexibilidade na utilização de técnicas comprovadas de gerenciamento de cuidados médicos, possibilitando redução de custos de PMPM e melhora nos resultados terapêuticos;
• Otimização da integração de Médicos e Farmácias, objetivando formar equipes de gerenciamento terapêutico mais eficazes.

A PBM assume total responsabilidade pelo preenchimento de receitas, auxiliando assim enormemente o agente de saúde encarregado no envolvimento e gerenciamento diário desta tarefa. A PBM, em linguagem moderna, é "última palavra" em serviços terceirizados.

A PBM é uma peça importante da solução de um sistema médico completo para governos, companhias de seguro de saúde ou qualquer HMO (Health Maintenance Organization) ou PPO (Plan Physician Only). Quanto melhor é realizado o trabalho (resultados eficientes) pela PBM, menor é a carga nos hospitais e médicos do programa de saúde. Custos farmacêuticos normalmente representam aproximadamente 12% de todo orçamento no tratamento medico, enquanto hospitalizações e honorários médicos compõem o restante. Considere um custo adicional de $200 em medicamentos para um paciente, que em caso contrário não teria recebido a terapia com drogas. Evitando-se uma internação hospitalar, esse paciente possibilitaria uma vantagem de custos de possivelmente 10:1. O custo da hospitalização, mesmo que seja por apenas três dias, pode ser eliminado, poupando-se até $2.000. Os custos com honorários, médicos sendo comparáveis em ambas situações, resultariam em uma redução substancial dos custos agregados. Se apenas 10% das internações puderem ser evitadas, podemos alcançar uma economia de 5% ou mais nos custos totais com os tratamentos.

O sistema TeleCLAIM II foi projetado para a PBM com múltiplos clientes. O sistema permite que agentes de saúde distintos sejam servidos sem comprometer a segurança ou independência de cada agente.

Milhares de planos de saúde são possíveis para cada cliente. O módulo de construção PlanBuilder do TeleCLAIM permite a fácil criação e manutenção de planos médicos complexos para cada um destes agentes de saúde. Cada cliente tem a capacidade de solicitar e manter supervisão através de acesso livre aos bancos de dados sem problemas de conflito com outros clientes do sistema. Todos os clientes são transparentes uns aos outros.

O sistema TeleCLAIM originalmente operava dentro de um ambiente americano com redes de comunicações de dados estabelecidas operando em modo analógico que necessitava transmissões por fios com um protocolo de comunicação de vinte anos de idade (X.25).

O novo sistema TeleCLAIM II trabalha com metodologias digitais de comunicação de dados que operam sob TCP/IP. Esse é o protocolo do mundo virtual que capacita a adaptação à tecnologia da Internet. Tudo que existe de velho e novo pode ser simultaneamente operado no sistema TeleCLAIM. Sistemas carrier tradicionais e sem fio, digitais e analógicos podem ser manipulados pelo TeleCLAIM II.

O novo sistema TeleCLAIM II foi aprimorado para administrar simultaneamente múltiplos idiomas e moedas. Qualquer terminal de ponto de venda (POS) pode ser alternado entre as telas (em HTML) em espanhol, português e inglês e mostrar a seleção da moeda correspondente (reais, pesos ou dólares,) como é requerido na América do Sul (correspondente ao banco de dados do POS servidor).

O novo TeleCLAIM II também facilita a comunicação via Internet para Médicos, administradores de planos de saúde, ou qualquer profissional autorizado ao acesso pelo administrador de sistema.

Isso significa que médicos autorizados podem requisitar, pela primeira vez, de seus próprios consultórios os históricos dos pacientes e lhes prescreverem a medicação na forma adequada. O médico examina todas as receitas do paciente prescritas por diferentes médicos, e é aconselhado, através de formulários de medicamentos disponíveis, a prescrever a medicação mais desejável e preferida designada pelo formulário terapêutico da própria PBM.

O sistema TeleCLAIM II tem uma metodologia de segurança diferenciada que possibilita a investigação e apoio ao pessoal autorizado da PBM a acessar arquivos de dados em vários níveis de segurança estabelecidos. Agora médicos, administradores de sistemas, farmacêuticos e gerência têm acesso a dados vitais dos pacientes. Essa simples acessibilidade aos dados aumenta a chance de aperfeiçoamento do tratamento de pacientes em um esforço de equipe, ligando os vários profissionais de saúde envolvidos. Todos eles podem ter acesso simultâneo aos mesmos arquivos de dados.

A mais moderna e atualizada medida de qualquer programa de medicamentos para qualquer agente de saúde é a computação de custos de PMPM (per member per month), ou custo com medicação por paciente por mês. Tal quantia é altamente influenciada ou controlada por vários fatores, a saber: gerenciamento do formulário e observância da medicação, maximização do uso de medicamentos genéricos, eliminação do reabastecimento antecipado, e interceptação de terapias idênticas. Entretanto, a crescente taxa de utilização observada a cada ano pode anular toda economia feita, obscurecendo o impacto destes ganhos.

Existem outros fatores, mas esses que acabamos de citar são os mais significativos e eficientes, e o TeleCLAIM proporciona grande flexibilidade no gerenciamento desses fatores.

Um formulário (formulary) é uma lista de medicamentos selecionados como obrigatórios ou um grupo de medicamentos preferido a outros não selecionados que podem ser menos terapeuticamente eficazes e/ou mais caros. Formularies podem ser ou personalizados para cada plano sob o TeleCLAIM e podem ser ligados a qualquer membro, grupo ou entidade de nível mais elevado. O formulário pode ser fechado e inflexível ou aberto e flexível. O formulário pode ser designado numa base global ou específico pelo número de medicamentos ou especificação da classe.

Num formulário pode estar incluído um grande número grande de drogas genéricas por serem terapeuticamente eficazes e terem invariavelmente baixo custo. O uso dos genéricos pode também ser encorajado pela substituição de uma droga de marca cara que o paciente utiliza, e assim proporcionar atrativos com pagamentos de percentuais substancialmente mais baixos "co-pays". Os co-pays (pagamento mútuos) podem ser definido como uma taxa fixa, uma porcentagem dos custos de ingredientes ou várias outras estratégias que influenciam a seleção dos genéricos.

Outro método altamente eficiente para melhorar a observância da terapia prescrita pelos pacientes é a prevenção de distribuição prematura de ordens de reabastecimento. O controle programado de distribuição de medicamentos é chamado de protocolo "Refill-too-soon", fornecido por TeleCLAIM. Esta lógica de controle evita o reabastecimento antes da data prescrita. Por fim, "Refill-too-soon" melhora resultados e abaixa o custo total de utilização da droga. Sem este controle, é possível que a utilização impropriamente escalonada aumente em 10% a 30% os custos, como foi relatado por um grande número de agentes de saúde.

O fator mais importante no controle de todos aspectos que envolvem prescrição e distribuição é um módulo de programa chamado "Plan Builder". Este programa é a vantagem mais substancial do TeleCLAIM para o usuário, na medida que permite fácil implementação dos parâmetros de controle discutidos acima.

O "PlanBuilder" proporciona uma ferramenta de programação de fácil uso para o agente de saúde. Ela sincroniza o uso adequado de um número enorme de opções e parâmetros, capacitando um gerenciamento bem informado e estratégico do programa de administração do medicamento. Isso é feito através da criação de uma definição abrangente para "plano", que é a construção de uma série de receitas usando opções e parâmetros, que quando executado alcança as variações estabelecidas, proporcionando um programa personalizado para o membro do plano. Esse plano específico pode então ser ligado a um membro, a um grupo, a uma divisão ou a uma companhia inteira e fielmente seguir as regras especificadas.

O plano determina ou influencia a medicação selecionada em conformidade com um formulário ou regras designadas; determina o preço cobrado e um percentual pago paga pelo paciente; assegura que o paciente pague uma parcela dedutível, se aplicável, ou pague a quantia total quando o limite anual ou tempo de vida é excedido; recusa a medicação quando a receita é escrita por um médico não autorizado e aplica muitas outras restrições similares que podem ser empregadas.

A ferramenta de construção de planos, PlanBuilder, é um programa que apresenta uma série de 12 telas de diferentes tópicos que dão acesso a entradas de dados de receitas, preços, custos totais, porcentagens, avisos de restrições e inúmeros outros parâmetros.

As 12 telas de definição do plano são acompanhadas por outras 15 páginas de apêndices anexáveis. Esses apêndices são uma variedade de listas de dados criadas que podem ser usadas para definir adições ou exclusões em um plano predefinido generalizado de uma das 12 páginas iniciais (como por exemplo, uma lista de médicos por especialidades que podem prescrever só uma certa droga ou classe de drogas.)

As capacidades do PlanBuilder são muito vastas para serem adequadamente descritas aqui. Elas estão descritas com maior detalhamento no manual intitulado "Visão Geral do PlanBuilder"

Um aspecto importante nos regimes de tratamentos médicos atuais é o surgimento do programa chamado Disease State Management, ou Monitoramento da Situação da Doença. Este programa codificado direciona o paciente à adesão rígida à terapia prescrita. Muitos estudos têm mostrado que uma melhor observância (obediência/aderência) às terapias prescritas pode aumentar substancialmente o índice de êxito na sua recuperação. Inobservância às terapias resulta em aumento de hospitalizações e, conseqüentemente, elevação dos custos médicos, assim como complicações do quadro clínico e, em alguns casos, morte prematura.

O sistema TeleCLAIM completo inclui um número de telas de sistema e relatórios imprimidos que rastreiam a observância dos pacientes. Estes relatórios são distribuídos aos correspondentes médicos e a outros agentes de saúde para assegurar uma melhor observância por parte do paciente. Acessos através da Internet a estes relatórios são possíveis onde programas de ação são estabelecidos pela PBM.

Anúncios recentes sobre o TeleCLAIM apresentam a adição de características de comando de voz. Um sistema do computador é reservado para este processo. Este sistema contém um software especial que inicia a tradução de mensagem codificada para transmissão de mensagens de voz. A mensagem é transmitida ao paciente por programas de discagem automática, muito parecidos com programas de marketing automatizados.

Quando um paciente é identificado com a quantidade que lhe foi dispensada de uma receita próxima ao final, o computador automaticamente o chama com uma mensagem de voz informando que é hora de reposição do medicamento. O paciente pode responder apertando as teclas de um telefone para indicar "observância" ou fornecer informações sobre outros indicadores da terapia.

Outros produtos de voz semelhantes estão implementados para o farmacêutico. O módulo básico para o farmacêutico permite consultas sobre a elegibilidade do paciente através do teclado de um telefone. Outras características incluem resposta de voz sobre o balanço total e limites de dedução. Esses balanços são acessados automaticamente sem utilização de pessoal. Chamadas para verificação de elegibilidade podem ser feitas 24 horas por dia.

Observe que o servidor contém a armazenagem primária de todos os bancos de dados. O banco de dados dos históricos das solicitações é descarregado rotineiramente para arquivamento e verificação de funções de restauração. Segurança adicional é fornecida com a armazenagem de requisições recentes no Adjudicador e no o processador "Front End".