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El Sistema TeleCLAIM de Dp/Rx

Sistema directo de control y procesamiento de recetas en tiempo real por Internet.

Esta información esta dirigida a los gerentes y proporciona una perspectiva del sistema TeleCLAIM en Internet con fines introductorios y evaluativos.

Como este documento fue preparado para una audiencia que utiliza distintas monedas, hemos optado por utilizar dólares estadounidenses ($) como medida financiera de costos. Se solicita traducir estas figuras a las denominaciones de la moneda local. Así mismo, es necesario destacar que el precio de los medicamentos se basaron en los precios de EE.UU., los cuales son en general sustancialmente más altos para los medicamentos comparables de marca. Debido a ello, puede ser necesario modificar los costos en un 50% para evaluar las representaciones realizadas en forma conservadora.

PRESENTACIÓN EJECUTIVA

El Sistema TeleCLAIM ha sido creado para permitir que los siguientes tipos de organizaciones puedan administrar y optimizar los programas de beneficios farmacéuticos:

  • Compañías de seguro médico (HMO, PPO, MSO, etc.)
  • PBMs – Empresas de administración de beneficios farmacéuticos
  • Cadenas o agrupaciones de farmacias
  • Compañías autoaseguradas
  • Agencias sanitarias gubernamentales

El sistema se instaló originalmente en 1987 y ha evolucionado año tras año hasta llegar a funcionar como ahora a través de Internet. Ello se debe a las solicitudes de cambios realizadas durante los últimos diez años por más de 35 usuarios que necesitaban utilizar funciones especiales e innovadoras. Nuestra respuesta permitió incorporar una variedad muy grande de funciones orientadas al control del gasto en medicamentos como parte de este sistema estable y experimentado.

El sistema TeleCLAIM como centro de control farmacéutico

TeleCLAIM se conecta simultáneamente, por tecnología de teleproceso o Internet, a cada farmacia de una red con centenares de miles de asegurados ya sea individualmente o como compañías en grupo. La entrega del medicamento puede hacerse en forma simultánea con el uso de los programas de administración del sistema del sistema TeleCLAIM. Todos los farmacéuticos pueden esperar recibir una respuesta del sistema dentro de unos pocos segundos después de enviar los datos de la receta por Internet o líneas de discado directo.

El centro de control o procesador de TeleCLAIM determina la autenticidad de la prescripción presentada por la farmacia y si la misma es correcta. Envía entonces una aprobación o el rechazo para suministrar los medicamentos prescritos en pocos segundos.

TeleCLAIM determina si el pedido de reintegro presentado cumple el modelo de adjudicación del plan y aprueba o rechaza el pedido. Junto con la aprobación, la farmacia recibe el monto del pago contratado con el patrocinador del beneficio. También se informa la cantidad que debe pagar el cliente, llamado "copago".

Cuándo se rechaza una prescripción, el sistema muestra la razón de rechazo. Tanto en la aprobación como en el rechazo, se incluyen los mensajes de la base de datos de DUR, destinada a efectuar análisis de la utilización de los medicamentos. DUR proporciona avisos de incumplimiento de las normas clínicas establecidas. Puede también emitir una alarma con nivel de advertencia, indicando una contraindicación entre los medicamentos y otras prescripciones utilizadas por el paciente. Este mensaje de advertencia puede salvar vidas al evitar las interacciones entre medicamentos recetados por distintos médicos. Esto es muy común en caso de hospitalizaciones y en los tratamientos de pacientes geriátricos.

El sistema necesita muy poca atención del personal operativo y funciona automáticamente las 24 horas del día y los 7 días de la semana sin detenerse. Acepta las presentaciones en cualquier momento, sin intervención manual.

La única interacción manual con el sistema ocurre con los operarios del centro de ayuda. Ellos están equipados con teléfonos que les permiten escuchar y hablar y responden a consultas de farmacéuticos, pacientes y médicos. Estas llamadas pueden ser consultas acerca de precios de medicamentos, acerca de las sustituciones o sobre los motivos de un rechazo.

Cada uno de estos operadores utiliza una computadora personal conectada a los procesadores centrales por medio de una plataforma de red de área local. Las personas que llaman pueden preguntar acerca de prescripciones recientes y de la historia de uso de los asociados. A veces, los operadores hacen cambios en línea para permitir la entrega de un medicamento que había sido rechazado. Los operadores pueden también aceptar solicitudes de inscripción mientras el asociado se encuentra en la farmacia. Todos ellos, servicios muy importantes para el cliente.

La actualización de los archivos de asociados se realiza comúnmente en archivos en lote que son incorporados al servidor del sistema mediante cintas o CD-ROM en horas tempranas de la mañana. Estos datos fueron preparados previamente fuera de línea por el personal de oficina o por el personal del cliente.

El sistema puede suministrar información sobre el paciente a clientes y médicos alejados de la farmacia para resolver asuntos que requieren análisis y del historial de medicamentos de un paciente. Este proceso se realiza automáticamente, sin intervención del centro de control y está protegido mediante medidas de seguridad. Este tipo de consultas puede hacerse en cualquier momento.

El personal del centro de control puede realizar también tareas administrativas tales como entregar informes financieros y analíticos a los clientes y médicos para facilitar la detección de desviaciones del tratamiento prescrito.

El farmacéutico del centro de control participa activamente en la supervisión del paciente para asesorarlo y aconsejarlo con respecto a problemas o el tratamiento.

Los farmacéuticos tienen también un papel importante en la autorización de la aprobación para evitar los rechazos cuando es adecuado, aconsejan a los médicos acerca de los medicamentos preferidos, participan en la creación de los planes que ofrecen beneficios y analizan los resultados de plan.

Características importantes del Sistema TeleCLAIM

Una característica básica del sistema es el programa fuera de línea llamado "PlanBuilder". Este programa permite utilizar un repertorio muy grande de fórmulas para crear y controlar muchos planes de beneficios farmacéuticos especiales y adaptarse a las necesidades de grupos especiales de clientes. PlanBuilder incluye un modelo de plan que se introduce en el procesamiento en tiempo real con una fecha de activación. La adaptación del plan permite ofrecer planes de beneficios lujosos, moderados, económicos o especiales a grupos o individuos. Algunos de los componentes del plan de beneficios que se pueden adaptar con "PlanBuilder" son:

  • Los métodos de asignación de precios a los medicamentos que permiten hasta cuatro opciones de tablas
  • Listas de medicamentos para incluir o excluir medicamentos específicos
  • Las opciones de cálculo del reembolso a la farmacia,
  • Honorarios pagados al farmacéutico por la venta de medicamentos
  • Varios métodos para influenciar al usuario a cumplir el tratamiento del médico
  • Incentivos para la compra de medicamentos genéricos de más bajo costo
  • Limitaciones al uso mediante deducibles y máximos.

Otras características técnicas importantes del Sistema TeleCLAIM son:

  • La tecnología de teleproceso o de Internet
  • La transferencia del sistema a computadoras más grandes para realizar un número ilimitado de transacciones
  • La posibilidad de usarlo en varios idiomas. Por ejemplo, ya se ha instalado en Chile la versión en español
  • Gran biblioteca de informes financieros y administrativos
  • Diagnóstico remoto y sistema de apoyo para el mantenimiento
  • Programas completos de asistencia telefónica para atender a farmacéuticos y médicos
  • Sistema operativo y programas utilitarios comunes (IBM, Microsoft, etc.)

Uso de un protocolo estándar de comunicaciones para conectar a las farmacias

El sistema TeleCLAIM para compañías pequeñas y grandes

Una característica importante del sistema TeleCLAIM es su capacidad para aceptar varios tipos de empresas. Ello permite que los administradores de beneficios farmacéuticos puedan usar el sistema ya que los mismos necesitan procesar a muchos clientes y entidades diferentes sin mezclar los datos. Además, a cada cliente se le asigna protección y se le permite el acceso directo de consulta por Internet para inspeccionar y modificar sus propios archivos de datos.

Los contadores de cualquier tipo de empresa estarán satisfechos, ya que la arquitectura del software cumple sus estándares contables. El sistema TeleCLAIM tiene cuatro niveles de estructura organizativa denominadas: empresa, cuenta, grupo y socio pero estos nombres pueden modificarse (por ejemplo: división, departamento, grupo e individuo).

Cuando las compañías tienen farmacias propias, los resultados del uso pueden emplearse para el análisis de los pacientes y los datos para el control del inventario y la contabilidad. Los archivos del programa DUR retrospectivos son muy valiosos para los programas de control de enfermedades instituidos para mejorar el resultado de los tratamientos.

Esta capacidad de adaptación permite que sea extremadamente fácil cumplir con las normas establecidas por la gerencia de la organización para el administrador de una farmacia o para el farmacéutico, a pesar de las exigencias de realizar cambios rápidos y complejos.

Dp/Rx facilita la instalación de los programas mediante normas muy sencillas de adquisición. Dp/Rx puede arrendar, vender u otorgar licencias para el uso del sistema. En cualquiera de estos casos, el costo será más bajo comparado con cualquier otra alternativa.

Y lo que es aún más importante es que los costos netos serán una fracción de los costos de otros sistemas alternativos: mes por mes, año por año o en cualquier otro período.

Las necesidades de hardware son también sorprendentemente económicas debido a los adelantos extraordinarios en la tecnología informática. De acuerdo con los volúmenes de transacciones, pueden emplearse microcomputadoras económicas para los niveles bajos de uso y computadoras grandes para grupos muy grandes de asociados. Es altamente probable que pueda usarse el equipo actual en su totalidad o en parte.

Esta flexibilidad se debe en gran parte a la naturaleza "portátil" del programa TeleCLAIM que usa el lenguaje COBOL, el más popular del mundo de la computación y de los sistemas compatibles con IBM. Este programa se ha usado durante más de treinta años y en este momento hay miles de técnicos familiarizados con su uso. Todos los procesadores para empresa tienen compiladores de COBOL para reducir el costo de una transición a cualquier otra configuración de hardware.

La mano de obra operativa, la última área de gastos de importancia, no es en realidad tan importante porque el sistema funciona la mayor parte del tiempo sin operadores. Por supuesto, se requiere personal gerencial y de apoyo como en cualquier otro sistema automatizado.

El procesamiento electrónico o los sistemas manuales

La justificación del costo de este sistema se logra fácilmente en los costos administrativos cuando se los compara con métodos manuales. Por ejemplo, en 1985, el modelo estadounidense de costos administrativos por el procesamiento de recetas era de $0.75 a $1.30 por transacción.

Hoy, los sistemas electrónicos como TeleCLAIM, tienen un costo de comunicación y de procesamiento de $0.15 a $0.30 por transacción.

Por ejemplo, un millón de personas con cobertura generaría cerca 6,6 millones de prescripciones por año. Esto tiene como resultado un costo administrativo y operativo de $1,3 millones.

Con el método anterior de procesamiento en papel costaría cerca de $7 millones. Esto representa un ahorro substancial superior al 80%, el cual justifica por sí mismo la adquisición del sistema.

Pero estos ahorros administrativos y en el procesamiento son sólo una parte muy pequeña de los ahorros totales. Los sistemas electrónicos generan ahorros mucho más grandes mediante el límite del abuso, la selección optimizada de medicamentos y los mejores resultados obtenidos en el cumplimiento de los tratamientos recetados.

El costo del sistema TeleCLAIM es un parte muy pequeña de los costos generales. El 2% de los gastos totales de la administración del beneficio farmacéutico es un cálculo conservador para el sistema TeleCLAIM y los recursos de apoyo.

Por ejemplo, para un millón de asociados, los costos del sistema de apoyo serían entre $1 y $2 millones mientras que los ahorros totales se aproximarían a $33 millones. Por cada una o dos unidades gastadas por el sistema electrónico, podría obtenerse ahorros equivalentes a 33 unidades. O sea, $1 ó $2 de inversión por persona por año genera un ahorro de $33 por persona.

La reducción en el uso excesivo de medicamentos permite obtener grandes ahorros

Por ejemplo para un millón de asociados, el costo total estimado de medicamentos es de $132 millones, (cuando la entrega es realizada por una red de farmacias de la entidad patrocinante).

Antes de 1986, el costo del sistema en papel en Estados Unidos hubiera sido por lo menos un 20% más ($26 millones). Esta reducción en el costo se debe principalmente a la eliminación del desperdicio, el abuso y el fraude. Sólo una pequeña parte de este monto se debe al costo de procesar las reducciones.

En otras palabras, la ineficacia inherente al método manual, es principalmente una consecuencia de la mala conducta y la falta de honradez y de conocimiento del paciente y a veces, del médico.

La confirmación instantánea de la elegibilidad del asociado directamente en el punto de la venta (POS) es uno de los principales factores para el control de costos. Este sistema permite detectar el fraude antes de entregar el medicamento al cliente. TeleCLAIM detecta e impide casi todos los casos de fraude, desperdicio y abuso.

En el caso de gobiernos con subsidios para los beneficios farmacéuticos, los costos excesivos pueden representar entre un 1% y un 2% de todo el presupuesto nacional para salud pública debido a que los medicamentos representan generalmente entre un 10% y un 15% del presupuesto.

El fraude. Dp/Rx tuvo experiencia con el sistema socializado italiano de atención médica en 1988 y 1989. Dp/Rx proporcionó un panorama detallado del fraude y de las actividades abusivas de varios ciudadanos y entidades patrocinadoras del programa. Los problemas observados se debían todos a los métodos arcaicos de registro en papel y se estimó que las pérdidas eran de más del 20% o (9.000 millones de dólares por año).

El desperdicio. En general, es el resultado de la acumulación e inclusive, de terapias redundantes y perjudiciales, cuando no se controla o supervisa de cerca la entrega de medicamentos. El desperdicio también es resultado de la falta de control del uso excesivo. Los sistemas computerizados en línea permiten controlar el uso y por lo tanto, impiden que se vuelva a entregar el medicamento antes de la fecha establecida de acuerdo con la dosis prescrita.

El sistema en línea y en tiempo real también permite ahorrar dinero ya que es posible entregar cantidades más pequeñas en el caso de tratamientos de enfermedades agudas. En general, en Estados Unidos se acostumbra entregar una dosis máxima equivalente a 30 días de tratamiento.

El abuso. Este problema se debe al uso excesivo debido a la adicción y a la entrega excesiva de medicamentos, siendo la ignorancia del paciente y la negligencia del médico factores que contribuyen a este problema. Otro factor es el uso excesivo y progresivo de medicamentos por parte de individuos crónicamente enfermos que consumen cada vez más medicamentos una vez iniciado el tratamiento. Se trata de un modelo previsible que se puede controlar en tiempo real y en línea para identificar y prevenir esta conducta.

El procesamiento* directo y en tiempo real de las prescripciones en el punto de venta proporciona las herramientas necesarias para detectar casi todas las oportunidades de desperdicio, abuso y fraude.

Las bases de datos clínicas y la historia del paciente proporcionan las pautas y el análisis de la conformidad terapéutica y del cumplimiento del plan de beneficios antes de entregar los medicamentos.

Antes de la llegada de las computadoras modernas, llevaría varias semanas y a veces meses, comprobar el uso impropio de medicamentos. Cuando se descubría, ya no se podía recuperar el dinero gastado y evitar que el paciente dañara su salud, aun cuando se descubriera 1 ó 2 días después de entregar el medicamento.

Los sistemas para el procesamiento de transacciones en línea y en tiempo real fueron utilizados originalmente por las empresas de aviación para el control de las reservas de asientos. Las empresas de aviación de todo el mundo pueden comunicarse simultáneamente con una computadora central para asignar el inventario de asientos disponibles por vuelo y por pasajero. Esta industria sería muy ineficiente si funcionara sin estos sistemas ya que realizan reservas de asientos sin interrupciones, las 24 horas del día, los siete días de la semana.

TeleCLAIM TM- El sistema de bajo costo, en línea y en tiempo real para los administradores de beneficios farmacéuticos

El software de TeleCLAIM realiza todas las funciones de los sistemas de computadoras centrales. Se puede instalar en un sistema económico de computadoras personales en red de área local y también en sistemas IBM de mediano tamaño o sistemas centrales.

Las poblaciones por debajo de 4 millones pueden procesarse con computadoras personales con sistemas LAN. Para poblaciones más grandes, el programa TeleCLAIM se puede instalar en sistemas centrales y de mediano tamaño. El mismo programa escrito en COBOL se puede compilar e instalar para cada uno de estos sistemas con modificaciones menores.

Un sistema completo de servidor y LAN, capaz de procesar 24 millones de recetas por año, puede costar alrededor de $60.000. Un equipo central en gran escala, capaz de procesar 300 millones de recetas por año podría costar unos $6 millones. Además, el precio de los equipos necesarios para utilizar estos sistemas es menor año tras año y las características de rendimiento son mejores.

Por lo tanto, es posible comenzar un programa de beneficios farmacéuticos con una inversión mínima y comprar equipos más costosos más adelante, si es necesario. Este aspecto es muy importante para aquellas compañías que reconocen el tiempo que lleva desarrollar recursos tanto humanos como estructurales cuando se adopta una disciplina muy técnica.

Dp/Rx tiene tres planes adaptables para la adquisición de software: la licencia, el arrendamiento y la compra. La licencia del software de TeleCLAIM tiene un costo variable que depende de las transacciones procesadas por mes. En este caso, es necesario realizar una inversión nominal de arranque.

El arrendamiento (leasing) es un programa de cinco años con una opción de compra a la fecha de caducidad del software por un monto nominal. La tasa de arrendamiento incluye una prima para la opción de la compra a la conclusión. Ambos planes poseen los mismos servicios de asistencia.

Dp/Rx ofrece un plan de compra para las empresas que requieren un completo desembolso de dinero cuando el comprador tiene un beneficio económico como por ejemplo, impositivo.

La licencia del software tiene una carga financiera más tolerable durante el período inicial de puesta en práctica. Tiene tres componentes de costo: el uso, el honorario mensual y un cargo mensual fijo de mantenimiento.

Estos costos combinados para el programa son generalmente inferiores al 0,75% del presupuesto de medicamentos. Basándonos en el volumen de transacciones, el costo unitario por receta puede ser de $0,05 a $0,15.

Otro de los factores del costo en la operación de un centro del control es el personal. Además de administradores, se necesitan farmacéuticos, técnicos, operadores y personal de oficina. La cantidad de personal depende del número de asociados a los programas de beneficios.

Hasta 1 millón de asociados, el personal total requerido es aproximadamente 2, 4, 3 y 2, personas respectivamente. Un total de 12 individuos para un millón de asociados. Cuando el número de asociados aumenta, el número de personas disminuirá a 3 ó 4 por millón cuando se llega a los 10 millones de asociados.

Colectivamente, los costos totales de la administración del programa de beneficios farmacéuticos (el equipo, el software y el personal) será entre $0,20 y $0,40 por transacción o sólo 1% a 2% de los costos acumulados del beneficio farmacéutico.

A quién debe interesarle el sistema TeleCLAIM.

Toda organización que tenga la responsabilidad de administrar un programa farmacéutico al costo más bajo sin sacrificar resultados necesita disponer de controles sofisticados.

Si su compañía no tiene un sistema electrónico y en línea, en este momento además de los motivos económicos, se deben tener en cuenta los motivos éticos para instalar un sistema mejor.

La posibilidad de detectar prescripciones incorrectas puede salvar vidas y mejorar la terapia del paciente. La detección de terapias duplicadas, el control de la tasa de utilización, la determinación de las dosis óptimas y muchos otros parámetros controlados permiten obtener resultados terapéuticos muy superiores.

Si su compañía tiene un sistema electrónico, entonces usted debe tener en cuenta que las funciones ofrecidas por TeleCLAIM son mejores. Además, usted habrá colocado a su empresa en el camino correcto hacia el futuro porque al usar Internet y otros métodos de comunicación para extender su eficacia, TeleCLAIM es un programa de avanzada.

En general, se espera que el costo de los medicamentos sea entre el 10% y el 15% de todos los gastos en salud pero durante los últimos años, han experimentado aumentos sin precedentes. En 1998, las ventas de medicamentos en Estados Unidos aumentaron un 19% mientras que el uso aumentó a una tasa inferior del 6%.

Varios factores contribuyeron a este rápido aumento. Más medicamentos nuevos, mayor énfasis en terapias con medicamentos para reducir las admisiones al hospital, mayor longevidad de la población, mayor aceptación y dependencia de los medicamentos y muchos otros factores.

Al mismo tiempo, muchas organizaciones han empleado con éxito nuevos e innovadores métodos para reducir estos costos. Dp/Rx ha aplicado muchas de estas estrategias incorporándolas a TeleCLAIM.

Desde su comienzo, TeleCLAIM utilizó una técnica sencilla para la administración de planes mediante un procedimiento que consistía en completar formularios y que estaba orientado a controlar los costos sin reducir la eficacia de las terapias.

El programa PlanBuilder de DP/Rx permite al farmacéutico seleccionar entre varias opciones que permiten crear listas especiales de medicamentos, influenciar la elección de medicamentos genéricos mediante incentivos o falta de incentivos en las opciones de copago, utilizar métodos con deducibles y máximos, limitar y restringir la duración de los tratamientos, dispone de más herramientas para la contratación con los proveedores y muchos otros factores de control

En 1998, la metodología de Dp/Rx ha probado ser capaz de reducir los costos con respecto a los principales ABF de EE.UU. en más del 15%. Ello se debió principalmente a intereses conflictivos, falta de nuevas técnicas y la gran población de pacientes a la que prestan servicio. Un buen motivo para analizar o reanalizar los métodos actuales y realizar una nueva evaluación.

Por qué TeleCLAIM resolverá sus necesidades.

Antes que nada, TeleCLAIM posee la tecnología más sofisticada y efectiva para controlar los costos y mantener a la vez las ventajas y la satisfacción del paciente.

Segundo, el costo de la adquisición y el mantenimiento será más bajo que cualquier otra alternativa.

Y finalmente, pero de mucha importancia, es un sistema extremadamente fácil de usar y controlar. El usuario no necesita capacitación especial ni tampoco gastos en servicio técnico.

El software de TeleCLAIM ha estado en uso durante 12 años y continúa su desarrollo y evolución. Gracias a ello, es un sistema muy maduro y estable. El usuario puede esperar un excelente funcionamiento sin los problemas propios de los sistemas nuevos.

Este es el resultado de una suma de contribuciones profesionales de usuarios. Estas contribuciones fueron hechas por muchas organizaciones que solicitaban métodos especiales de control y limitación del uso excesivo e inadecuado.

TeleCLAIM reúne lo más avanzado de los métodos de control y restricción de costos de medicamentos. Todo bajo la supervisión del administrador del sistema que determina las opciones y funciones que se adaptan mejor a las necesidades y a las normas de la organización del patrocinador del beneficio.

Hoy, el futuro de Internet ciertamente cambiará la manera en la cual los negocios se comunican y operan. Este fenómeno está ya en los planes evolutivos de TeleCLAIM. Varios productos emplearán Internet y la tecnología nueva de comunicaciones que usa teléfonos celulares, reconocimiento de la voz y los sistemas recíprocos.

Seguidamente, se incluyen algunos de los productos futuros y otros que ya están disponibles (*).

  • Sitio en la Web para que los médicos autorizados puedan realizar consultas acerca del historial de los pacientes. Este producto incorporará un protocolo especial de seguridad y confidencialidad para impedir el acceso no autorizado.
  • Comunicación a través de Internet con el sistema de TeleCLAIM para médicos. El médico podrá saber con anticipación si la prescripción es adecuada para el plan y aprobar la entrega en una farmacia designada.
  • Transmisión de prescripciones por Internet o FAX con autorización automatizada a las farmacias. Envío de la prescripción a la farmacia antes de la llegada del paciente. Permite que el farmacéutico pueda solicitar cambios cuando el medicamento no está disponible y responder al médico si es o no adecuada.
  • Sistemas de recordatorio para facilitar el cumplimiento del tratamiento del paciente. El sistema emplea el método de venta telefónica para llamar automáticamente al paciente y recordarle el vencimiento de su prescripción y la necesidad de renovarla.*
  • Modelos interactivos de voz para la confirmación de la elegibilidad por parte de las farmacias. Muchas veces, los pacientes pierden o se olvidan su tarjeta de identificación. Este sistema habilita el uso del teléfono para confirmar automáticamente la elegibilidad en cualquier momento, sin hacerlo ponerse en contacto directo con la oficina.
  • Y otros productos de Dp/Rx que todavía no se anunciaron públicamente.

Dp/Rx está preparada para demostrar uno o más de los productos descriptos en esta página. En Estados Unidos, llame al (818) 865-0099, envíe un fax al (818) 865-0099 o un mensaje de correo electrónico a dprx@dprx.com.

En América del Sur, llame al 54-11-4393-2468 o envíe un mensaje de correo electrónico a jblanco@fibertel.com.ar

    

 

 

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