| El
sistema de procesamiento de reintegros por medicamentos de TeleClaim
es en
línea y en tiempo real y se realiza mediante el empleo de las
más modernas tecnologías
Las solicitudes de reintegro
transmitidas desde la computadora de una farmacia a través de un
conmutador para comunicaciones como NDC,
son recibidas, procesadas y devueltas a la farmacia por el sistema
TeleClaim en apenas unos pocos segundos. Las decenas de miles de
cómputos y decisiones se hacen en un espacio de infinitesimal de
tiempo... para permitir procesar miles de solicitudes en cada jornada
de trabajo.
Por lo tanto, es muy
importante que la estructura de un plan de beneficios nuevo o
modificado de TeleClaim se ejecute perfectamente cuando se instala por
primera vez. De lo contrario, un error pequeño podría tener
repercusiones que costaran decenas de miles de dólares hasta que se
descubriera el error. Y lo que es aún peor, podría dañarse la salud
de un paciente debido a una aprobación incorrecta.
Para lograr un funcionamiento
perfecto desde el principio es necesario realizar una extensa prueba
preliminar. SimPlan es el programa de TeleClaim con una
plataforma de prueba fácil de usar que permite realizar un examen
completo de los cómputos del plan de beneficios antes de la
estructura de plan comience a funcionar.
La prueba consiste en una
simulación completa de una verdadera adjudicación. Durante la
simulación se utilizan el archivo real y actual del asociado receptor
del beneficio, el archivo del precio y del medicamento, el archivo del
farmacéutico, los archivos DUR
(revisión del empleo del medicamento), etc. para realizar una
completa y precisa recreación del proceso de adjudicación
tal como sucede durante una situación real.
El administrador del plan
puede utilizar SimPlan inmediatamente después de crear una estructura
nueva del plan del beneficio con "PlanBuilder".
Para ello, se debe comenzar por introducir los datos de una
prescripción verdadera. La computadora emplea entonces la copia
exacta del algoritmo de adjudicación y finaliza el proceso mostrando
resultados detallados acerca de la adjudicación.
Una completa revisión de los
detalles de los datos introducidos y de otros aspectos del cómputo
permite realizar un análisis completo de la adjudicación, tal como
se ilustra en el ejemplo de la figura 1.
Por ejemplo, los datos
solicitados y que pertenecen al perfil del asociado se muestran como
confirmación para la determinación de la integridad del cómputo
mediante el uso de parámetros de asociados verdaderos.
El usuario puede ver todos
los elementos claves de los datos disponibles en el archivo del
medicamento. También puede confirmarse todo el perfil de los
parámetros del medicamento usados en los cómputos.
En la pantalla puede verse
también el historial de repeticiones de medicamentos relacionados del
asociado. Esta información es muy útil especialmente, para detectar
repeticiones antes de tiempo, generar indicadores de interacción
entre los medicamentos y ver usos anteriores de este asociado que
pueden afectar a la prescripción actual
Cuando se rechaza un reclamo,
en la pantalla se muestra información suficiente para justificar el
rechazo. En esta conexión se verán también los mensajes de error de
NCPDP
y los mensajes generados por la revisión del empleo del medicamento (DUR).
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SIMPLAN