PLANBUILDER

El sistema de procesamiento de solicitudes de reintegro por la venta de medicamentos de TeleClaim  consiste en un completo sistema informático que permite tener control directo de la adjudicación a los administradores de planes de beneficio. En la actualidad, el sistema ha sido extensamente aceptado y probado y posee un extenso historial de uso desde su creación en 1987.

Uno de los componentes importantes del sistema TeleClaim es un programa llamado PlanBuilder. Este programa posee su propio vademécum y es la principal herramienta usada para la creación del plan de beneficios mediante un procedimiento fácil de usar que requiere completar campos en blanco. 

     En el sistema TeleClaim se puede introducir y almacenar un número ilimitado de planes. Estos planes son creados por el administrador y el personal para la activación inmediata o posterior en el proceso de adjudicación del sistema TeleClaim. Los planes se almacenan en un archivo de datos y puede ejecutarse cualquier plan en el proceso de la adjudicación cuando se lo identifica como el plan correspondiente a un individuo, al grupo, etc. 

El ajuste de los detalles y la selectividad de planes específicos de beneficio se puede realizar con un mínimo esfuerzo mediante la creación de muchos más grupos que los que puede tener hoy. Como se explicó anteriormente, es posible reducir un plan a un solo miembro. En vez de tener un solo tamaño de planes de beneficios y adaptarlo a todos los casos, el administrador puede adaptar los planes de beneficio a la combinación de sexo, edad, composición familiar, años de pertenencia al plan, lugar de residencia etc. de la población y optimizar mejor los costos. 

     Además de los planes de beneficios farmacéuticos comunes que se basan en el punto de venta, PlanBuilder acepta también pedidos por correo y planes de reembolso directo a los asociados. 

     En otro sistema, usted puede tener la opción de escoger un plan de beneficios en una biblioteca de opciones o utilizar planes que requieren varios días, semanas o meses para lograr que el plan sea a medida (por ejemplo, con oficinas de servicio). TeleClaim ofrece ventajas significativas a todos aquellos que necesitan más flexibilidad y velocidad de puesta en práctica mediante actualizaciones diarias del vademécum del plan con Plan Builder. Este control directo es muy atractivo para muchos administradores que están sometidos a la presión de responder a las exigencias de la administración de incluir miembros nuevos con planes distintos o de realizar cambios en planes ineficaces pero ya en operación.

     Hoy en día es cada vez más común hacer cambios rápidos y constantes en el vademécum y en el plan de beneficios. Los programas de descuentos también cambian rápidamente debido al cambio en la influencia de las compañías farmacéuticas que poseen ahora la mayoría de los centros de procesamiento de reclamos. La oportunidad de ofrecer cada vez más y mayores descuentos ha creado la necesidad de responder rápidamente a los cambios en el vademécum, algo inconcebible poco tiempo atrás. Ello explica la necesidad de PlanBuilder que tiene el administrador y la atracción por el mismo. 

El administrador solicita al programa PlanBuilder que comience a introducir datos del plan de beneficios después de la instalación del programa. El programa presentará, una por una, 12 páginas llenas de campos para la introducción de los parámetros que cubrirán todas las variables de la adjudicación y adaptación de un vademécum. 

El proceso de adjudicación de TeleClaim posee literalmente centenares de variables disponibles. Estas variables se organizan por categorías tales como copago, ingrediente, costo, deducibles, exclusiones de medicamentos, etc. 

     Inicialmente, el administrador creará las estructuras originales del plan. Cuando se detecta que alguno de los planes nuevos es muy semejante a alguno de los planes ya creados, se usa la función de copia para duplicar el primer plan, se le asigna una nueva identificación y se introducen sólo las diferencias. Esto ahorra muchísimo tiempo en la introducción y reduce la posibilidad de cometer errores. 

PlanBuilder’s Book es un documento virtual de 12 páginas que abarca las características fundamentales de un proceso controlado de adjudicación. Las demás funciones secundarias de control y características especiales se describen más adelante. Cada página del documento es una pantalla repleta de información que incluye un cursor que lo guiará por los aspectos pertinentes y definitivos de la pantalla, campo por campo. 

     Algunos de los campos de parámetros son opcionales o pueden tener una opción predeterminada. Los campos de parámetros obligatorios requieren una respuesta y el programa indicará aquéllos que haya saltado. En esos casos, el control de fin de pantalla regresará al campo olvidado antes de permitirle continuar con la próxima página. El documento presupone que todos los medicamentos, prescripciones y medicamentos de venta libre están cubiertos a menos que el usuario emplee las características y las operaciones disponibles para excluir o restringir su entrega. 

    A continuación, analizaremos brevemente cada página del documento para comprender sus capacidades. 

Pagine 1. Restringir por códigos externos, crea un vademécum por grupos generales. Estos grupos se marcan para exclusión y/o designan para autorización previa. 

Pagine 2. Restringir medicamentos de venta libre. Restricciones semejantes al método de la página 1. 

Página 3. formulaciones del costo del ingrediente. Amplia flexibilidad para la creación del método de cálculo del plan.

Pagine 4. "Entregar tal como se indica " o DAW (por su sigla inglesa) puede restringir y/o influir en el método de reembolso del medicamento entregado, las medidas tomadas por el proveedor, etc. En EE.UU. se utilizan diez categorías de "DAW". 

Pagine 5. Formulaciones de la comisión de venta. Comienza con cuatro métodos. Si es necesario, pueden introducirse otras variables e incluir también por proveedor preferido. 

Pagine 6. Cálculo del copago. Incluye una gama completa de métodos conocidos para otorgar incentivos a los pacientes para solicitar cierto tipo de medicamentos. 

Pagine 7. Reclamo del gasto administrativo. Usado por oficinas de servicio y gerentes de planes de beneficio para facturar a clientes o para retener los comisiones por la distribución al proveedor. 

Pagine 8. Limitaciones especiales en la distribución. Esta página permite especificar la cantidad máxima de días de suministro, la cantidad, la edad, el estado del beneficiario, los medicamentos de mantenimiento y muchas características más como base para la restricción del uso. 

Pagine 9. Restricciones máximas en la cantidad. Cuando no hay presente ninguna otra anulación, el usuario puede especificar globalmente las limitaciones en la cantidad mediante varias opciones. 

Pagine 10. Ediciones del sistema especial y otras limitaciones. Las restricciones colaterales pueden imponerse de acuerdo con el estado del médico, del proveedor y de variaciones en la validación de la elegibilidad. 

Pagine 11. Deducibles y beneficio máximo. Se ofrece una multitud de variaciones para esta área general de contención del costo que cubre todos los aspectos relacionados con los valores máximos. 

Pagine 12. Más deducibles y beneficios máximos. Una continuación de la página 11. 

PlanBuilder incluye varias funciones de anulación de las principales pantallas del documento descrito anteriormente. 

En otras palabras, primero se usa el documento para desarrollar los estándares de restricciones y concesiones para el plan que se está creando. Los apéndices permiten entonces ofrecer variaciones selectivas y muy precisas de la estructura básica (por ejemplo, si se excluye en la página 1 una clase entera de medicamentos que puede incluir varias docenas de medicamentos y un usuario desea incluir un medicamento de esa clase sin necesidad de introducir docenas de exclusiones por el número de NDC). 

Hay 15 apéndices distintos que complementan el documento con estas excepciones. Cada uno está vinculado al plan de beneficios definido en las páginas del documento. Cada plan puede incluir los quince apéndices y cada apéndice puede ser exclusivo de un plan. 

• Anulación de las exclusiones de clases por medio de medicamentos específicos. 
• Autorización previa obligatoria para medicamentos exentos por clase. 
• Designación de una prima por marca en cada clase. 
• Medicamentos que deben ser tratados como medicamentos para mantenimiento. 
• Valor obligatorio del medicamento genérico, por medicamento. 
• Copago fijo – anulación de lista de medicamentos
• Copago porcentaje del costo – anular lista de medicamentos. 
• Varios copagos por suministro para varios días. Lista de medicamentos. 
• Lista de precios máximos permitidos por medicamento. 
• Lista obligatoria de exclusión de medicamentos. 
• Lista de máxima cantidad y días por medicamento. 
• Lista de medicamentos restringidos por especialidad del médico.
• Designación del beneficio máximo anual y de por vida.
• Lista de medicamentos bloqueados por NDC. 

La administración de medicamentos y los administradores están orientados inexorablemente a mejorar sus programas de beneficios y a obtener un mejor rendimiento con costos cada vez menores para el patrocinador. El cuidado administrado juega también un papel en la tendencia a prescribir terapias a pacientes externos con mayor énfasis en las terapias con medicamentos. 

     Una vez aceptada esta realidad, es lógico que los administradores de programas con terapias de medicamentos deseen tener mayor control y escrutinio. Ellos desean favorecer el uso adecuado de los medicamentos más efectivos desde el punto de vista del costo.

     PlanBuilder es la herramienta más avanzada para crear el plan de beneficios y se adapta tanto a individuos como a grupos gracias a que posee todas las muchas y variadas técnicas de control que puede desear emplear.

Las características más destacadas de PlanBuilder son las siguientes:

• SENCILLA ADAPTACIÓN DEL VADEMÉCUM AL PLAN INDIVIDUAL. 
• LA INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIÓN DE TERCEROS.
• LA INCLUSIÓN Y LA EXCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS POR NDC O GPI/GCN. 
• AMPLIA EXCLUSIÓN CON EXCEPCIONES SELECTIVAS. 
• VARIOS MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DEL COPAGO, EL COSTO, LAS COMISIONES, ETC. 
• VARIOS MÉTODOS PARA EL CONTROL DE DEDUCIBLES Y MÁXIMOS. 
• FLEXIBILIDAD EN LOS PRECIOS MÁXIMOS PERMITIDOS. 

CONTROL DEL CUMPLIMIENTO DEL VADEMÉCUM ESTRICTO Y PERMISIVO. 

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