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Las técnicas empleadas en el método de administración del cuidado
de la salud del sistema TeleCLAIM original continúan y se mejoran en
la nueva versión TeleCLAIM II.
La mejor medida de un
programa de medicamentos para cualquier patrocinante de beneficios es
la evaluación de los costos mensuales por asociado (PMPM). Este monto
es altamente influenciado o controlado por varios factores: la
administración y acatamiento del vademécum, maximización del uso de
productos genéricos, controlar el prematuro reabastecimiento de
prescripciones en tratamientos prolongados y la detección de recetas
duplicadas. Sin embargo, el aumento de la tasa de la utilización
producido cada año puede superar a los ahorros obtenidos y anularlos.
Hay
otros factores pero éstos son los más significativos y eficaces.
TeleCLAIM proporciona la mayor flexibilidad en el control de estos
factores.
El
vademécum es la lista de medicamentos escogidos como preferidos sobre
los no seleccionados que pueden ser menos efectivos terapéuticamente
y/o más costosos. En TeleCLAIM se puede determinar un vademécum para
cada plan y asignarlo a los distintos miembros, grupos o entidades de
niveles superiores. El vademécum puede ser cerrado e inflexible o
abierto y fácilmente soslayable. Puede ser también general o
específico con código de producto o detalles concretos.
Incluidos en un vademécum puede haber un gran número de medicamentos
genéricos por su eficacia terapéutica y su costo más bajo. La
sustitución de medicamentos de costosas marca por medicamentos
genéricos pueden ser más aceptada por el paciente cuando se le
ofrece la posibilidad de una substancial rebaja en el copago. Los
copagos se pueden establecer como un monto fijo, un porcentaje del
costo u otras posibilidades que influyan en la selección del
medicamento genérico.
Otro
método altamente efectivo para aumentar la aceptación del paciente
de la terapia prescrita es evitar la reposición prematura de
medicamentos. El control programado de suministro de medicamentos es
un protocolo proporcionado por TeleCLAIM que se llama
"Refill-too-soon". Este control lógico permite evitar la
reposición de una prescripción antes del vencimiento de la entrega
anterior. Esto mejora finalmente los resultados y disminuye los
sobreprecios de utilización de medicamentos. Sin este control es
posible que el aumento inadecuado de la medicación pueda aumentar los
costos entre un 10% y un 30% como muchos administradores han
comprobado.
El
mejor factor para controlar todo los aspectos de la prescripción y el
despacho es un módulo llamado "PlanBuilder". Este programa
es la ventaja más significativa de TeleCLAIM para el usuario porque
permite la fácil implementación de los parámetros de control
descritos anteriormente.
PlanBuilder proporciona al administrador un método de "programación"
muy fácil de utilizar. Este módulo organiza el uso correcto de un
gran numero de opciones y parámetros. Permite un control cuidadoso y
estratégico del programa de medicamentos mediante una cuidadosa
definición del plan. El plan es el establecimiento de una serie de
fórmulas con opciones y parámetros que al ser ejecutadas obtienen
las variaciones acotadas y ofrecen un programa especial para sus
integrantes. Ese plan específico puede ser entonces asignado a un
miembro, un grupo, una división o una compañía entera y sigue
fielmente el conjunto de reglas establecidas.
El
plan determina o influye la selección del medicamento, la conformidad
con un vademécum o con las reglas establecidas; determina el precio
cobrado y el copago del paciente; asegura que el paciente pague un
deducible si está establecido o pague el total cuando se supera el
máximo por año o total; no acepta el medicamento cuando la receta es
de un médico no autorizado y controla el cumplimiento de muchas otras
restricciones similares.
La
herramienta de creación del plan, PlanBuilder, presenta una serie de
12 pantallas temáticas que permiten el ingreso de datos de recetas,
precios y costos, porcentajes, restricciones y de muchos otros
parámetros.
Las
12 páginas que definen el plan están acompañadas por otros 15
apéndices adjuntos. Estos apéndices son una variedad de listas de
datos que pueden ser usados para determinar agregados o exclusiones en
las definiciones generales de alguna de las 12 paginas iniciales (por
ejemplo: lista de las especialidades de los médicos que pueden
prescribir solamente cierto medicamento o clase de medicamentos).
Las
posibilidades del "PlanBuilder" son muchas para ser
descritas adecuadamente en este espacio. Si desea más información,
consulte la carpeta "Aspectos Generales del
PlanBuilder" de Dp/Rx.
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Presentación
de TeleCLAIM Versión II
